脳深部刺激による疼痛介入の有効性 神経調節 (EPIONE)

EPIONE 試験は二重盲検ランダム化対照クロスオーバー試験です。 最良の医学的/非医学的療法に抵抗性の脳卒中後中枢性疼痛を有する参加者におけるDBS刺激と「疑似ON」刺激の比較。 すべての参加者は、トライアル中、デバイスをオンにします（フェーズに応じて異なる刺激パラメータを使用します）。 ブラインディングとは、刺激パラメータの知識を指します。 ランダム化されたクロスオーバー期間に続いて、「最適化」期間と呼ばれる追加の 6 か月の期間で刺激がさらに磨き上げられます。 これには、Picostim DyNeuMo-1 デバイスの概日機能や動作感知機能を利用して、個人の症状に応じて睡眠中や運動中の刺激を増やすことが含まれる場合があります。

脳卒中後の慢性疼痛に対する DBS の有効性に関する既存の証拠:

最新の DBS 有効性試験には、多くの場合、偽刺激またはクロスオーバー段階を伴う単盲検または二重盲検デザインが含まれます。 通常、厳密なケース確認基準も使用されます。 これらの最新の治験とは異なり、疼痛に関する DBS 治験のほとんどは管理されていない症例シリーズまたは症例報告であり、標準化されていない募集基準と症例間のかなりの不均一性があるため、現在の科学基準を満たす疼痛に対する DBS 治験が必要です。

多くの非盲検研究は、CPSP を含む慢性疼痛に対する DBS の中程度の有効性を実証しています。 2005 年に発表されたメタ分析では、6 件の研究から集められた 424 件の症例の結果が記載されています。 刺激部位には、水道周囲/脳室周囲灰白質 (PAG/PVG)、感覚視床、および内包 (IC) が含まれます。 著者らは、痛みの重症度を評価するために使用された手法は研究間で比較するには不均一すぎると指摘した。 メタ分析では、試験的刺激が中枢性疼痛のある患者の 50% で成功したことが示されました。 CPSP)、試験刺激が成功し移植に進んだ患者では、58% が継続的な痛みの軽減を報告しました。 したがって、このメタ分析によると、DBS から利益を受けた CPSP 患者の全体の割合は 31% でしたが、利益を受けた割合は、検査刺激に対して陽性反応を示した患者 (58%) ではるかに高かったです。 このメタ分析は、試験刺激が成功する可能性が最も高い患者を事前に選択できることの重要性を強調しており、研究者らは本試験でこれに取り組むことを望んでいる。

その後の試験では、慢性疼痛のためにDBSを受けた一連の56人の患者の結果が報告され、そのうち11人には脳卒中後中枢性疼痛があった。 テスト刺激が成功したのは 2/11 だけでしたが、DBS を移植した 2 人は継続的な痛みの軽減を報告しました。 別の非盲検単施設試験では、DBSを受けた慢性脳卒中後疼痛患者の69.6%で早期の改善が報告され、1年間DBS刺激装置を使用し続けた患者では、疼痛VASスコアの有意な改善が見られた（p < 0.001）。 。 少なくとも2年続く難治性の薬理学的に抵抗性の半身視床痛を患う4人の患者の一連の症例。 これらの患者のうち 3 人には脳卒中後の痛みがありました。 DBS 後の評価は 3、6、および 12 か月後に行われました。 3 人の患者は、3、6、12 か月で 40% 以上の長期にわたる鎮痛を達成しました。

脳卒中後の痛みに対するDBSの最近の評価者盲検ランダム化対照クロスオーバー試験は、腹側線条体/内嚢前肢(VS/ALIC)を対象とした、慢性疼痛に対するDBSの対照試験のユニークかつ先駆的な例である。 9人の患者を対象としたこの試験では、DBSがモンゴメリー・アスバーグうつ病評価スケール、ベックうつ病インベントリ、およびマギル感情的疼痛評価指数のスコアの有意な改善と関連していることが証明されたが、主要アウトカムは&50%の鎮痛であった。 、達成できませんでした。 疼痛 DBS のより伝統的なターゲット、つまり PAG と感覚視床の有効性をテストするために、同様の試験デザインは採用されていません。 この試験の目的は、以前の試験で実証された方法論を構築し、それを PAG および感覚性視床刺激に適用することです。

CPSP に対する DBS の異なる試験の結果のばらつきの説明は明らかではありません。 しかし、患者の選択、術前のオピオイド削減、転帰の評価という重要な問題に関して、研究間には重要な方法論的な違いが存在します。 盲検化および偽刺激は、慢性疼痛に対する DBS の報告には一般に存在しません (ただし、有効性については盲検化された臨床評価が行われています)。 選択された慢性疼痛サブグループ（すなわち、 従来の DBS ターゲットを使用した慢性脳卒中後の痛み） PAG および感覚視床)。 また、どの患者が検査刺激に対して陽性反応を示す可能性が高いかを予測できるアルゴリズムの開発を支援するために、術前の構造画像と痛みの評価を注意深く分析することも重要です。この能力により、手術結果データが大幅に改善され、外科医が痛みを回避できるようになります。患者に手術をしても利益が得られる可能性は低い。

EPIONE 試験の理論的根拠 NICE による慢性疼痛に対する非外科的治療の評価が最近行われ、現在の治療法の多くが効果が乏しいことが示されたこと（NICE NG193）を考慮すると、この試験のタイミングは適切と考えられます。 この試験は、歴史的にNICEによって承認されてきた慢性疼痛における外科療法の役割に関する証拠を提供する可能性がありますが（NICE IPG382）、証拠が不足しているため、費用対効果が高いとは判明していません。 脳深部刺激手術は、手術自体が治療ではなく、埋め込まれたシステムによって提供される神経刺激が治療であるため、ランダム化、盲検、対照試験デザインを提供する機会を提供します。 臨床効果の参加者と評価者は刺激パラメータを知らなくてもよく、参加者は異なる時点で異なる設定にランダムに割り当てられます。 研究者らは、神経刺激手術のこれらの特徴を利用して、慢性疼痛に対するDBS神経手術の使用を支持（または反論）する質の高い証拠を生成しようと努めてきた。

治験に参加する患者は、手術計画のために実施される脳MRI画像検査を受けることになります。 研究者らは、脳構造の構造スキャンとDTIスキャンを使用して、患者が刺激に対して成功するか失敗するかを予測する既存の脳の変化があるかどうかを判断します。 画像データを組み込んで検査刺激への反応を予測するアルゴリズムを開発することは、試験が成功した場合に将来DBSの恩恵を受ける可能性が最も高い患者を事前に選択するのに役立ちます。 また、痛みに対する DBS の作用機序についてさらに理解するのにも役立ちます。

この試験には臨床上の平衡状態が存在します。 研究者らは、大規模な前向きコホート研究で、刺激がかなりの割合の患者で痛みをうまく治療できることを確認しているが、刺激を正当化するために必要な証拠レベルを提供するランダム化対照試験でその有効性が実証できるかどうかは分からない。国民保健サービス (NHS) での使用。 研究者らはまた、特に高出力設定では、刺激が一部の患者に望ましくない副作用を引き起こす可能性があり、それによって治療効果が耐えられなくなる可能性があることも認識しており、参加者の中には刺激を与えたくない人もいるかもしれない。 ランダム化/クロスオーバー段階で 2 つの設定を比較する目的は、刺激の最適化に進む前に、適切な刺激が許容できない副作用なしに CPSP の治療に平均して有効であるかどうかを評価することです。 この病気の経済的負担を考慮すると、経済的結果のデータも治験全体を通じて照合されます。