Werkzaamheid van pijninterventie met diepe hersenstimulatie Neuromodulatie (EPIONE)

De EPIONE-studie is een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde cross-over studie. Vergelijking van DBS-stimulatie met "Pseudo-ON"-stimulatie bij deelnemers met centrale pijn na een beroerte die ongevoelig is voor de beste medische/niet-medische therapie. Tijdens de proef hebben alle deelnemers het apparaat ingeschakeld (met verschillende stimulatieparameters, afhankelijk van de fase). Blindering verwijst naar kennis van stimulatieparameters. Na de gerandomiseerde cross-overperioden wordt de stimulatie verder aangescherpt (verfijnd) gedurende een extra periode van zes maanden, de zogenaamde 'optimalisatieperiode'. Dit kan het gebruik inhouden van circadiane en bewegingsdetectiefuncties van het Picostim DyNeuMo-1-apparaat, bijvoorbeeld om de stimulatie tijdens de slaap of beweging te verhogen, afhankelijk van de symptomen van het individu.

Bestaand bewijs voor de werkzaamheid van DBS bij chronische pijn na een beroerte:

Moderne onderzoeken naar de werkzaamheid van DBS omvatten vaak een enkel- of dubbelblind ontwerp met een schijnstimulatie of crossover-fase. Meestal worden ook strikte criteria voor het vaststellen van gevallen gebruikt. In tegenstelling tot deze moderne onderzoeken zijn de meeste pijn-DBS-onderzoeken ongecontroleerde casusreeksen of casusrapporten, met niet-gestandaardiseerde rekruteringscriteria en een aanzienlijke heterogeniteit tussen de gevallen. Vandaar de behoefte aan onderzoeken naar DBS voor pijn die voldoen aan de huidige wetenschappelijke normen.

Een aantal open-label onderzoeken hebben een matige werkzaamheid van DBS bij chronische pijn, waaronder CPSP, aangetoond. Een in 2005 gepubliceerde meta-analyse beschreef de resultaten van 424 gevallen uit zes onderzoeken. Stimuleringsplaatsen waren onder meer het periaqueductale/periventriculaire grijs (PAG/PVG), de sensorische thalamus en de interne capsule (IC). De auteurs merkten op dat de technieken die werden gebruikt om de ernst van de pijn te beoordelen te heterogeen waren om tussen onderzoeken te vergelijken. Uit de meta-analyse bleek dat proefstimulatie succesvol was bij 50% van de patiënten met centrale pijn (d.w.z. CPSP), en bij de patiënten met succesvolle proefstimulatie die overgingen tot implantatie, rapporteerde 58% aanhoudende pijnverlichting. Volgens deze meta-analyse was het totale percentage patiënten met CPSP dat baat had bij DBS dus 31%, maar het aandeel dat baat kreeg was veel hoger bij degenen met een positieve respons op teststimulatie (58%). Deze meta-analyse benadrukt het belang van het vooraf kunnen selecteren van patiënten die het meest waarschijnlijk succesvolle proefstimulatie zullen krijgen, wat de onderzoekers hopen aan te pakken in het huidige onderzoek.

Een daaropvolgend onderzoek rapporteerde de resultaten van een reeks van 56 patiënten die DBS kregen voor chronische pijn, van wie er 11 centrale pijn hadden na een beroerte. Slechts 2/11 had een succesvolle teststimulatie, maar de twee bij wie DBS was geïmplanteerd, rapporteerden aanhoudende pijnverlichting. Een ander open-label onderzoek in één centrum rapporteerde vroege verbeteringen bij 69,6% van de patiënten met chronische pijn na een beroerte die DBS ondergingen, en van de patiënten die na 1 jaar hun DBS-stimulatoren bleven gebruiken, was er een significante verbetering in de pijn-VAS-score (p < 0,001). . Een casusreeks van 4 patiënten met hardnekkige farmacologisch resistente hemi-body thalamuspijn die minstens 2 jaar aanhoudt. Drie van deze patiënten hadden pijn na een beroerte. Post-DBS-beoordelingen vonden plaats na 3,6 en 12 maanden. Drie patiënten bereikten langdurige pijnverlichting van meer dan 40% na 3, 6 en 12 maanden.

Een recent door de beoordelaar geblindeerd, gerandomiseerd gecontroleerd cross-over onderzoek naar DBS voor pijn na een beroerte, gericht op het ventrale striatum/voorste ledemaat van de interne capsule (VS/ALIC), is een uniek en baanbrekend voorbeeld van een gecontroleerd onderzoek naar DBS voor chronische pijn. In dit onderzoek met 9 patiënten werd aangetoond dat DBS geassocieerd was met significante verbeteringen in scores op de Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, de Beck Depression Inventory en de McGill Affective pain rating index, hoewel de primaire uitkomst van & 50% pijnverlichting was , werd niet bereikt. Er is geen vergelijkbaar onderzoeksontwerp gebruikt om de werkzaamheid van meer traditionele doelen voor pijn-DBS te testen, namelijk de PAG en de sensorische thalamus. Het doel van deze proef is om voort te bouwen op de methodologie die in eerdere onderzoeken is gedemonstreerd, door deze toe te passen op PAG en sensorische thalamusstimulatie.

De verklaring voor de variabiliteit in de uitkomsten van verschillende onderzoeken naar DBS voor CPSP is niet duidelijk. Er bestaan ​​echter belangrijke methodologische verschillen tussen onderzoeken over cruciale kwesties als patiëntenselectie, preoperatieve opioïdenreductie en beoordeling van de uitkomst. Blindering en schijnstimulatie ontbreken doorgaans in de meldingen van DBS bij chronische pijn (hoewel er wel geblindeerde klinische evaluaties van de werkzaamheid zijn uitgevoerd). Het is van groot belang om een ​​prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde cross-over studie uit te voeren voor chronische pijn in een geselecteerde subgroep van chronische pijn (d.w.z. chronische pijn na een beroerte) met behulp van traditionele DBS-doelen (d.w.z. PAG en sensorische thalamus). Het is ook van cruciaal belang dat een zorgvuldige analyse van preoperatieve structurele beeldvorming en pijnbeoordelingen wordt uitgevoerd om algoritmen te helpen ontwikkelen die kunnen voorspellen welke patiënten waarschijnlijk positieve reacties zullen hebben op teststimulatie, aangezien dit vermogen de gegevens over de operatieve uitkomsten aanzienlijk zou verbeteren en chirurgen in staat zou stellen om operatie bij patiënten waarvan het onwaarschijnlijk is dat ze er baat bij hebben.

Reden voor het EPIONE-onderzoek De timing van dit onderzoek is passend gezien een recente evaluatie van niet-chirurgische therapieën voor chronische pijn door NICE, waaruit bleek dat veel huidige behandelingen slecht effectief zijn (NICE NG193). Deze studie kan bewijs bieden voor de rol van chirurgische therapie bij chronische pijn, die historisch gezien door NICE is goedgekeurd (NICE IPG382), maar niet kosteneffectief blijkt te zijn vanwege gebrek aan bewijs. Chirurgie met diepe hersenstimulatie biedt de mogelijkheid om gerandomiseerde, geblindeerde, gecontroleerde onderzoeksontwerpen te bieden, aangezien de operatie niet de behandeling zelf is, maar de neurostimulatie die door het geïmplanteerde systeem wordt geleverd, de behandeling is. Deelnemers en beoordelaars van het klinische effect kunnen blind zijn voor stimulatieparameters, en deelnemers kunnen op verschillende tijdstippen worden gerandomiseerd naar verschillende instellingen. De onderzoekers hebben geprobeerd deze kenmerken van neurostimulatiechirurgie te gebruiken om bewijs van hoge kwaliteit te genereren ter ondersteuning (of weerlegging) van het gebruik van DBS-neurochirurgie voor chronische pijn.

Patiënten in de proef zullen een MRI-scan van de hersenen ondergaan die wordt uitgevoerd voor chirurgische planning. De onderzoekers zullen structurele en DTI-scans van de hersenstructuur gebruiken om te bepalen of er reeds bestaande hersenveranderingen zijn die voorspellen of een patiënt een succesvolle of niet-succesvolle reactie op stimulatie zal hebben. Het ontwikkelen van algoritmen die beeldgegevens bevatten om de respons op teststimulatie te voorspellen, zal helpen bij het vooraf selecteren van patiënten die in de toekomst waarschijnlijk baat zullen hebben bij DBS als de proef succesvol is. Het zal ook helpen om meer te begrijpen over het werkingsmechanisme van DBS bij pijn.

Er is sprake van klinische evenwichtigheid in deze proef. Hoewel de onderzoekers in grote prospectieve cohortstudies hebben gezien dat stimulatie bij een aanzienlijk deel van de patiënten pijn goed kan behandelen, weten de onderzoekers niet of de werkzaamheid ervan kan worden aangetoond in een gerandomiseerde, gecontroleerde studie, die het niveau van bewijs levert dat nodig is om de effectiviteit ervan te rechtvaardigen. gebruik in de National Health Service (NHS). De onderzoekers zijn zich er ook van bewust dat stimulatie bij sommige patiënten ongewenste bijwerkingen kan veroorzaken, vooral bij hogere vermogensinstellingen, waardoor elk behandelingseffect ondraaglijk kan worden - sommige deelnemers geven er misschien de voorkeur aan geen stimulatie te krijgen. Het doel van het vergelijken van twee instellingen tijdens de randomisatie/crossover-fase is om te beoordelen of passende stimulatie gemiddeld effectief is bij de behandeling van CPSP zonder ondraaglijke bijwerkingen, voordat wordt overgegaan tot stimulatie-optimalisatie. Gezien de economische last van de ziekte zullen tijdens de proef ook gegevens over de economische uitkomsten worden verzameld.