Účinnost intervence proti bolesti s hlubokou mozkovou stimulací neuromodulací (EPIONE)

Studie EPIONE je dvojitě slepá randomizovaná kontrolovaná zkřížená studie. Porovnání DBS stimulace se stimulací "Pseudo-ON" u účastníků, kteří mají centrální bolest po cévní mozkové příhodě refrakterní k nejlepší lékařské/nelékařské terapii. Všichni účastníci budou mít zařízení zapnuté (s různými parametry stimulace v závislosti na fázi) během zkoušky. Zaslepení se týká znalosti parametrů stimulace. Po randomizovaných přechodových obdobích se stimulace dále zdokonaluje (zjemňuje) po dobu dalších 6 měsíců, která se nazývá „optimalizační“ období. To může zahrnovat využití cirkadiánních funkcí a funkcí snímání pohybu zařízení Picostim DyNeuMo-1, například ke zvýšení stimulace během spánku nebo pohybu podle příznaků jednotlivce.

Existující důkazy o účinnosti DBS na chronickou bolest po mrtvici:

Moderní studie účinnosti DBS často zahrnují jednoduchý nebo dvojitě zaslepený design s falešnou stimulací nebo zkříženou fází. Obvykle se také používají přísná kritéria zjišťování případů. Na rozdíl od těchto moderních studií je většina studií DBS bolesti nekontrolovanými sériemi případů nebo kazuistikami s nestandardizovanými kritérii náboru a značnou heterogenitou mezi případy, a proto je potřeba provést zkoušky DBS pro bolest, které splňují současné vědecké standardy.

Řada otevřených studií prokázala střední účinnost DBS na chronickou bolest včetně CPSP. Metaanalýza publikovaná v roce 2005 popsala výsledky 424 případů shromážděných ze 6 studií. Místa stimulace zahrnovala periaqueduktální/periventrikulární šeď (PAG/PVG), senzorický thalamus a vnitřní pouzdro (IC). Autoři poznamenali, že techniky používané k hodnocení závažnosti bolesti byly příliš heterogenní, než aby je bylo možné porovnávat mezi studiemi. Metaanalýza ukázala, že zkušební stimulace byla úspěšná u 50 % pacientů s centrální bolestí (tj. CPSP) au pacientů s úspěšnou zkušební stimulací, kteří pokračovali v implantaci, 58 % uvedlo pokračující úlevu od bolesti. Podle této metaanalýzy tedy celkové procento pacientů s CPSP, kteří měli prospěch z DBS, bylo 31 %, ale podíl pacientů, kteří měli prospěch, byl mnohem vyšší u pacientů s pozitivní odpovědí na stimulaci testem (58 %). Tato metaanalýza zdůrazňuje důležitost schopnosti předem vybrat pacienty, u kterých je nejpravděpodobnější úspěšná zkušební stimulace, na kterou se výzkumníci doufají v této studii zaměřit.

Následná studie uvedla výsledky série 56 pacientů, kteří dostávali DBS pro chronickou bolest, z nichž 11 mělo centrální bolest po mrtvici. Pouze 2/11 měly úspěšnou testovací stimulaci, ale dva, kteří měli implantovaný DBS, hlásili pokračující úlevu od bolesti. Další otevřená studie v jediném centru zaznamenala časná zlepšení u 69,6 % pacientů s chronickou bolestí po mozkové příhodě, kteří podstoupili DBS, a u pacientů, kteří si po 1 roce ponechali své stimulátory DBS, došlo k významnému zlepšení VAS skóre bolesti (p < 0,001). . Série případů 4 pacientů s nezvladatelnou farmakologicky rezistentní bolestí hemi-tělového thalamu trvající alespoň 2 roky. Tři z těchto pacientů měli bolesti po mrtvici. Hodnocení po DBS bylo ve 3, 6 a 12 měsících. Tři pacienti dosáhli dlouhodobé úlevy od bolesti o více než 40 % po 3, 6 a 12 měsících.

Nedávná randomizovaná kontrolovaná zkřížená studie DBS pro bolest po mozkové příhodě zaslepená hodnotitelem zaměřená na ventrální striatum/přední končetinu vnitřního pouzdra (VS/ALIC) je jedinečným a průkopnickým příkladem kontrolované studie DBS pro chronickou bolest. V této studii s 9 pacienty bylo prokázáno, že DBS byla spojena s významným zlepšením skóre na Montgomery-Asbergově hodnotící škále deprese, Beck Depression Inventory a McGillově afektivním ratingovém indexu bolesti, ačkoliv primárním výsledkem byla 50% úleva od bolesti , nebylo dosaženo. Žádný podobný design studie nebyl použit k testování účinnosti tradičnějších cílů pro bolest DBS – jmenovitě PAG a senzorického thalamu. Cílem této studie je navázat na metodologii demonstrovanou v předchozích studiích a aplikovat ji na stimulaci PAG a senzorického thalamu.

Vysvětlení variability výsledků různých studií DBS pro CPSP není jasné. Mezi studiemi však existují důležité metodologické rozdíly v klíčových otázkách výběru pacientů, předoperační redukce opiátů a hodnocení výsledku. Zaslepení a simulovaná stimulace obecně chybí ve zprávách o DBS pro chronickou bolest (ačkoli byla provedena zaslepená klinická hodnocení účinnosti. Je velmi důležité provést prospektivní randomizovanou kontrolovanou zkříženou studii pro chronickou bolest ve vybrané podskupině chronické bolesti (tj. chronická bolest po mrtvici) pomocí tradičních cílů DBS (tj. PAG a senzorický thalamus). Je také zásadní, aby byla provedena pečlivá analýza předoperačního strukturálního zobrazení a hodnocení bolesti, aby se pomohly vyvinout algoritmy, které dokážou předpovědět, kteří pacienti budou mít pravděpodobně pozitivní odezvu na testovací stimulaci, protože tato schopnost by výrazně zlepšila údaje o operačních výsledcích a umožnila by chirurgům vyhnout se operace u pacientů, u kterých pravděpodobně není přínos.

Odůvodnění studie EPIONE Načasování této studie je vhodné vzhledem k nedávnému hodnocení nechirurgických terapií chronické bolesti společností NICE, které naznačilo, že mnoho současných způsobů léčby je málo účinných (NICE NG193). Tato studie může nabídnout důkaz o úloze chirurgické terapie u chronické bolesti, která byla historicky schválena NICE (NICE IPG382), ale nebyla shledána jako nákladově efektivní kvůli nedostatku důkazů. Chirurgie hluboké mozkové stimulace nabízí příležitost poskytnout randomizované, zaslepené, kontrolované pokusy, protože operace není léčbou samotnou, ale léčbou je neurostimulace poskytovaná implantovaným systémem. Účastníci a hodnotitelé klinického účinku mohou být zaslepeni vůči stimulačním parametrům a účastníci mohou být randomizováni do různých nastavení v různých časových bodech. Výzkumníci se snažili využít tyto vlastnosti neurostimulační chirurgie k vytvoření vysoce kvalitních důkazů na podporu (nebo vyvrácení) použití DBS neurochirurgie pro chronickou bolest.

Pacienti ve studii podstoupí MRI zobrazení mozku prováděné pro chirurgické plánování. Vyšetřovatelé použijí strukturální a DTI skeny struktury mozku, aby určili, zda existují nějaké již existující změny mozku, které předpovídají, zda bude mít pacient úspěšnou nebo neúspěšnou odpověď na stimulaci. Vývoj algoritmů, které začleňují zobrazovací data k predikci odezvy na testovací stimulaci, pomůže předem vybrat pacienty, u kterých je pravděpodobné, že budou mít v budoucnu prospěch z DBS, pokud bude studie úspěšná. Pomůže také pochopit více o mechanismu účinku DBS na bolest.

V této studii je klinická rovnováha. Ačkoli vyšetřovatelé ve velkých prospektivních kohortových studiích viděli, že stimulace může dobře léčit bolest u významné části pacientů, vědci nevědí, zda lze její účinnost prokázat v randomizované kontrolované studii, která poskytuje úroveň důkazů potřebnou pro její ospravedlnění. použití v Národní zdravotní službě (NHS). Výzkumníci si také uvědomují, že stimulace může u některých pacientů způsobit nežádoucí vedlejší účinky, zejména při nastavení vyššího výkonu, což může způsobit, že jakýkoli účinek léčby nebude tolerovatelný - někteří účastníci mohou preferovat, aby stimulaci neměli. Účelem srovnání dvou nastavení během fáze randomizace/zkřížení je posoudit, zda je vhodná stimulace v průměru účinná při léčbě CPSP bez nesnesitelných vedlejších účinků, než se přistoupí k optimalizaci stimulace. Vzhledem k ekonomické zátěži onemocnění budou v průběhu studie shromažďovány také údaje o ekonomických výsledcích.