Эффективность лечения боли с помощью нейромодуляции глубокой стимуляции мозга (EPIONE)

Исследование EPIONE представляет собой двойное слепое рандомизированное контролируемое перекрестное исследование. Сравнение стимуляции DBS со стимуляцией «Псевдо-ВКЛ» у участников, у которых центральная постинсультная боль не поддается лучшей медицинской/немедикаментозной терапии. Во время испытания у всех участников будет включено устройство (с разными параметрами стимуляции в зависимости от фазы). Ослепление означает знание параметров стимуляции. После рандомизированных перекрестных периодов стимуляция дополнительно оттачивается (усовершенствуется) в течение дополнительного периода в 6 месяцев, называемого периодом «оптимизации». Это может включать использование функций циркадного ритма и определения движения устройства Picostim DyNeuMo-1, например, для усиления стимуляции во время сна или движения в соответствии с симптомами человека.

Существующие доказательства эффективности DBS при хронической постинсультной боли:

Современные исследования эффективности DBS часто включают одинарный или двойной слепой дизайн с имитацией стимуляции или перекрестной фазой. Также обычно используются строгие критерии установления случая. В отличие от этих современных исследований, большинство исследований DBS по боли представляют собой неконтролируемые серии случаев или отчеты о случаях с нестандартизированными критериями набора и значительной гетерогенностью между случаями, поэтому существует необходимость в исследованиях DBS для лечения боли, которые соответствуют современным научным стандартам.

Ряд открытых исследований продемонстрировал умеренную эффективность DBS при хронической боли, включая CPSP. Метаанализ, опубликованный в 2005 году, описал результаты 424 случаев, собранных из 6 исследований. Места стимуляции включали периакведуктальный/перивентрикулярный серый цвет (PAG/PVG), сенсорный таламус и внутреннюю капсулу (IC). Авторы отметили, что методы, используемые для оценки тяжести боли, были слишком разнородными, чтобы их можно было сравнивать между собой. Метаанализ показал, что пробная стимуляция была успешной у 50% пациентов с центральной болью (т.е. CPSP), а у пациентов с успешной пробной стимуляцией, которым была проведена имплантация, 58% сообщили о продолжающемся облегчении боли. Таким образом, согласно этому метаанализу, общий процент пациентов с ДЦПБ, получивших пользу от DBS, составил 31%, но доля, получившая пользу, была намного выше у пациентов с положительным ответом на тестовую стимуляцию (58%). Этот метаанализ подчеркивает важность возможности предварительного отбора пациентов, которые, скорее всего, получат успешную пробную стимуляцию, и исследователи надеются решить эту проблему в настоящем исследовании.

В последующем исследовании сообщалось о результатах серии из 56 пациентов, получавших DBS от хронической боли, из которых 11 имели центральную постинсультную боль. Только у 2 из 11 была успешная тестовая стимуляция, но двое, которым был имплантирован DBS, сообщили о продолжающемся облегчении боли. В другом открытом одноцентровом исследовании сообщалось о раннем улучшении у 69,6% пациентов с хронической постинсультной болью, перенесших DBS, а у пациентов, которые продолжали принимать стимуляторы DBS в течение 1 года, наблюдалось значительное улучшение боли по шкале ВАШ (p <0,001). . Серия случаев из 4 пациентов с трудноизлечимой фармакологически резистентной полутеловой таламической болью, продолжающейся не менее 2 лет. У троих из этих пациентов наблюдалась постинсультная боль. Оценки после DBS проводились через 3,6 и 12 месяцев. Три пациента достигли длительного облегчения боли более чем на 40% через 3, 6 и 12 месяцев.

Недавнее слепое рандомизированное контролируемое перекрестное исследование DBS при постинсультной боли, нацеленное на вентральное полосатое тело/переднюю часть внутренней капсулы (VS/ALIC), является уникальным и новаторским примером контролируемого исследования DBS при хронической боли. В этом исследовании с участием 9 пациентов было продемонстрировано, что DBS ассоциировался со значительным улучшением показателей по шкале оценки депрессии Монтгомери-Асберга, шкале депрессии Бека и индексу оценки аффективной боли МакГилла, хотя первичный результат - облегчение боли на 50%. , не было достигнуто. Никакой подобный дизайн исследования не использовался для проверки эффективности более традиционных мишеней для лечения боли DBS, а именно PAG и сенсорного таламуса. Целью этого исследования является развитие методологии, продемонстрированной в предыдущих исследованиях, с применением ее к PAG и сенсорной стимуляции таламуса.

Объяснение вариабельности результатов различных исследований DBS при CPSP неясно. Однако между исследованиями существуют важные методологические различия по важнейшим вопросам отбора пациентов, предоперационного снижения опиоидов и оценки результатов. В сообщениях о применении DBS при хронической боли, как правило, отсутствуют данные об ослеплении и имитации стимуляции (хотя были проведены слепые клинические оценки эффективности). Очень важно провести проспективное рандомизированное контролируемое перекрестное исследование хронической боли в выбранной подгруппе хронической боли (т.е. хроническая постинсультная боль) с использованием традиционных целевых показателей DBS (т.е. PAG и сенсорный таламус). Также крайне важно, чтобы был проведен тщательный анализ предоперационной структурной визуализации и оценки боли, чтобы помочь разработать алгоритмы, которые могут предсказать, какие пациенты, вероятно, будут иметь положительные ответы на тестовую стимуляцию, поскольку эта способность значительно улучшит данные об операционных результатах и ​​позволит хирургам избежать хирургическое вмешательство у пациентов вряд ли принесет пользу.

Обоснование исследования EPIONE Время проведения этого исследования выбрано удачно, учитывая недавнюю оценку нехирургических методов лечения хронической боли, проведенную NICE, которая показала, что многие современные методы лечения малоэффективны (NICE NG193). Это исследование может предоставить доказательства роли хирургического лечения хронической боли, которое исторически было одобрено NICE (NICE IPG382), но не оказалось экономически эффективным из-за отсутствия доказательств. Операция по глубокой стимуляции мозга дает возможность провести рандомизированные, слепые и контролируемые исследования, поскольку операция не является лечением сама по себе, а лечением является нейростимуляция, обеспечиваемая имплантированной системой. Участники и специалисты по оценке клинического эффекта могут быть не осведомлены о параметрах стимуляции, а участники могут быть рандомизированы в разные настройки в разные моменты времени. Исследователи стремились использовать эти особенности нейростимуляционной хирургии для получения высококачественных доказательств в поддержку (или опровержения) использования нейрохирургии DBS при хронической боли.

Пациенты, участвующие в исследовании, пройдут МРТ головного мозга для планирования хирургического вмешательства. Исследователи будут использовать структурные и DTI-сканирования структуры мозга, чтобы определить, есть ли какие-либо ранее существовавшие изменения в мозге, которые предсказывают, будет ли у пациента успешный или неудачный ответ на стимуляцию. Разработка алгоритмов, включающих данные визуализации для прогнозирования реакции на тестовую стимуляцию, поможет предварительно отобрать пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от DBS в будущем, если испытание окажется успешным. Это также поможет больше понять механизм действия DBS при боли.

В этом исследовании наблюдается клиническое равновесие. Хотя в крупных проспективных когортных исследованиях исследователи увидели, что стимуляция может хорошо лечить боль у значительной части пациентов, исследователи не знают, можно ли продемонстрировать ее эффективность в рандомизированном контролируемом исследовании, которое обеспечивает уровень доказательств, необходимый для обоснования ее эффективности. использование в Национальной службе здравоохранения (NHS). Исследователи также осознают, что стимуляция может вызвать нежелательные побочные эффекты у некоторых пациентов, особенно при более высоких настройках мощности, что может сделать любой эффект лечения непереносимым — некоторые участники могут предпочесть не проводить стимуляцию. Цель сравнения двух параметров во время фазы рандомизации/перекрестия состоит в том, чтобы оценить, эффективна ли соответствующая стимуляция в среднем при лечении ДЦПН без непереносимых побочных эффектов, прежде чем переходить к оптимизации стимуляции. Учитывая экономическое бремя болезни, данные об экономических результатах также будут сопоставляться на протяжении всего исследования.