Skuteczność interwencji przeciwbólowej za pomocą neuromodulacji głębokiej stymulacji mózgu (EPIONE)

Badanie EPIONE jest podwójnie ślepym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem krzyżowym. Porównanie stymulacji DBS ze stymulacją „Pseudo-ON” u uczestników, u których występuje centralny ból poudarowy oporny na najlepszą terapię medyczną/niemedyczną. Podczas trwania badania wszyscy uczestnicy będą mieli włączone urządzenie (z różnymi parametrami stymulacji w zależności od fazy). Zaślepienie odnosi się do znajomości parametrów stymulacji. Po losowych okresach krzyżowania stymulacja jest dalej doskonalona (udoskonalana) przez dodatkowy okres 6 miesięcy, zwany okresem „optymalizacji”. Może to obejmować wykorzystanie funkcji wykrywania rytmu dobowego i ruchu urządzenia Picostim DyNeuMo-1, na przykład w celu zwiększenia stymulacji podczas snu lub ruchu, stosownie do objawów danej osoby.

Istniejące dowody na skuteczność DBS w leczeniu przewlekłego bólu poudarowego:

Współczesne badania skuteczności DBS często obejmują projekt z pojedynczą lub podwójnie ślepą próbą z pozorowaną stymulacją lub fazą naprzemienną. Zwykle stosuje się również rygorystyczne kryteria oceny przypadku. W przeciwieństwie do tych nowoczesnych badań, większość badań DBS dotyczących bólu to niekontrolowane serie przypadków lub opisy przypadków, z niestandaryzowanymi kryteriami rekrutacji i znaczną heterogenicznością między przypadkami, stąd potrzeba badań DBS dotyczących bólu, które spełniają aktualne standardy naukowe.

Szereg otwartych badań wykazało umiarkowaną skuteczność DBS w leczeniu bólu przewlekłego, w tym CPSP. W metaanalizie opublikowanej w 2005 roku opisano zbiorcze wyniki 424 przypadków z 6 badań. Miejsca stymulacji obejmowały obszar szary okołoprzewodowy/okołokomorowy (PAG/PVG), wzgórze czuciowe i torebkę wewnętrzną (IC). Autorzy zauważyli, że techniki stosowane do oceny nasilenia bólu były zbyt niejednorodne, aby można je było porównywać między badaniami. Metaanaliza wykazała, że ​​próbna stymulacja była skuteczna u 50% pacjentów z bólem ośrodkowym (tj. CPSP), a wśród pacjentów, którzy przeszli skuteczną stymulację próbną, a którzy przeszli do implantacji, 58% zgłosiło utrzymującą się ulgę w bólu. Zatem według tej metaanalizy ogólny odsetek pacjentów z CPSP, którzy odnieśli korzyść z DBS, wyniósł 31%, ale odsetek pacjentów, którzy odnieśli korzyść, był znacznie wyższy w przypadku pacjentów z pozytywną odpowiedzią na stymulację testową (58%). Ta metaanaliza podkreśla znaczenie możliwości wstępnej selekcji pacjentów, u których istnieje największe prawdopodobieństwo skutecznej stymulacji próbnej, czym badacze mają nadzieję zająć się w niniejszym badaniu.

W kolejnym badaniu przedstawiono wyniki serii 56 pacjentów, którzy otrzymali DBS z powodu bólu przewlekłego, z których 11 miało ośrodkowy ból poudarowy. Tylko u 2 z 11 pacjentów przeprowadzono skuteczną stymulację testową, ale dwie osoby, którym wszczepiono DBS, zgłosiły utrzymującą się ulgę w bólu. W innym otwartym, jednoośrodkowym badaniu wykazano wczesną poprawę u 69,6% pacjentów z przewlekłym bólem poudarowym, którzy przeszli DBS, a u pacjentów, którzy kontynuowali stymulatory DBS przez 1 rok, nastąpiła znacząca poprawa w punktacji bólu w skali VAS (p < 0,001). . Seria przypadków 4 pacjentów z nieuleczalnym, farmakologicznie opornym bólem wzgórzowym połowy ciała trwającym co najmniej 2 lata. Trzech z tych pacjentów cierpiało na ból po udarze. Oceny po DBS przeprowadzono po 3, 6 i 12 miesiącach. Trzej pacjenci osiągnęli długotrwałą ulgę w bólu o ponad 40% po 3, 6 i 12 miesiącach.

Niedawne, zaślepione przez oceniającego, randomizowane, kontrolowane badanie krzyżowe dotyczące DBS w leczeniu bólu poudarowego, ukierunkowane na prążkowie brzuszne/kończynę przednią torebki wewnętrznej (VS/ALIC), jest wyjątkowym i pionierskim przykładem kontrolowanego badania DBS w leczeniu bólu przewlekłego. W tym badaniu z udziałem 9 pacjentów wykazano, że DBS wiązało się ze znaczną poprawą wyników w Skali Oceny Depresji Montgomery'ego-Asberga, Inwentarzu Depresji Becka i Indeksie Oceny Bólu Afektywnego McGilla, chociaż głównym wynikiem leczenia było złagodzenie bólu o 50% , nie został osiągnięty. Nie przeprowadzono podobnego projektu badania w celu sprawdzenia skuteczności bardziej tradycyjnych celów w leczeniu bólu DBS, a mianowicie PAG i wzgórza czuciowego. Celem tego badania jest rozwinięcie metodologii zaprezentowanej w poprzednich badaniach i zastosowanie jej do PAG i stymulacji wzgórza czuciowego.

Wyjaśnienie zmienności wyników różnych badań DBS dla CPSP nie jest jasne. Istnieją jednak istotne różnice metodologiczne pomiędzy badaniami dotyczącymi kluczowych kwestii doboru pacjentów, przedoperacyjnej redukcji opioidów i oceny wyników leczenia. W raportach dotyczących DBS w leczeniu bólu przewlekłego na ogół nie ma informacji o zaślepieniu i pozorowanej stymulacji (chociaż przeprowadzono ślepe kliniczne oceny skuteczności). Bardzo ważne jest przeprowadzenie prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego badania krzyżowego dotyczącego bólu przewlekłego w wybranej podgrupie bólu przewlekłego (tj. przewlekłego bólu poudarowego) przy użyciu tradycyjnych celów DBS (tj. PAG i wzgórze czuciowe). Niezwykle istotne jest również przeprowadzenie dokładnej analizy przedoperacyjnego obrazowania strukturalnego i oceny bólu, aby pomóc w opracowaniu algorytmów pozwalających przewidzieć, którzy pacjenci prawdopodobnie będą wykazywać pozytywną reakcję na stymulację testową, ponieważ zdolność ta znacznie poprawiłaby dane dotyczące wyników operacji i umożliwiłaby chirurgom uniknięcie operację u pacjentów, którzy nie odniosą korzyści.

Uzasadnienie badania EPIONE Moment przeprowadzenia tego badania jest trafny, biorąc pod uwagę niedawną ocenę niechirurgicznych terapii bólu przewlekłego przeprowadzoną przez NICE, która wykazała, że ​​wiele obecnych metod leczenia jest słabo skutecznych (NICE NG193). Badanie to może dostarczyć dowodów na rolę leczenia chirurgicznego w bólu przewlekłym, które zostały zatwierdzone przez NICE w przeszłości (NICE IPG382), ale nie okazały się opłacalne ze względu na brak dowodów. Chirurgia głębokiej stymulacji mózgu daje możliwość zapewnienia randomizowanych, zaślepionych i kontrolowanych projektów badań, ponieważ leczeniem nie jest sama operacja, lecz neurostymulacja zapewniana przez wszczepiony system. Uczestnicy i osoby oceniające efekt kliniczny mogą być ślepi na parametry stymulacji, a uczestnicy mogą być losowo przydzielani do różnych ustawień w różnych punktach czasowych. Badacze starali się wykorzystać te cechy chirurgii neurostymulacyjnej do wygenerowania wysokiej jakości dowodów potwierdzających (lub zaprzeczających) stosowaniu neurochirurgii DBS w leczeniu bólu przewlekłego.

Pacjenci biorący udział w badaniu zostaną poddani obrazowaniu mózgu metodą MRI w celu planowania operacji. Badacze wykorzystają skany strukturalne i skany DTI struktury mózgu, aby określić, czy istnieją jakieś istniejące wcześniej zmiany w mózgu, które pozwalają przewidzieć, czy pacjent będzie miał skuteczną, czy nieudaną reakcję na stymulację. Opracowanie algorytmów uwzględniających dane obrazowe w celu przewidywania reakcji na stymulację testową pomoże w wstępnej selekcji pacjentów, którzy najprawdopodobniej odniosą w przyszłości korzyści z DBS, jeśli badanie zakończy się sukcesem. Pomoże to również lepiej zrozumieć mechanizm działania DBS na ból.

W tym badaniu występuje równowaga kliniczna. Chociaż badacze zaobserwowali w dużych prospektywnych badaniach kohortowych, że stymulacja może skutecznie leczyć ból u znacznej części pacjentów, nie wiedzą, czy jej skuteczność można wykazać w randomizowanym badaniu kontrolowanym, które zapewnia poziom dowodów wymagany do uzasadnienia jej skuteczności. do użytku w Narodowej Służbie Zdrowia (NHS). Badacze są również świadomi, że u niektórych pacjentów stymulacja może powodować niepożądane skutki uboczne, szczególnie przy wyższych ustawieniach mocy, co może sprawić, że jakikolwiek efekt leczenia będzie nie do zniesienia – niektórzy uczestnicy mogą woleć niepoddawać się stymulacji. Celem porównania dwóch ustawień podczas fazy randomizacji/crossover jest ocena, czy odpowiednia stymulacja jest średnio skuteczna w leczeniu CPSP bez nietolerowanych skutków ubocznych, przed przejściem do optymalizacji stymulacji. Biorąc pod uwagę obciążenie ekonomiczne choroby, w trakcie badania zbierane będą również dane dotyczące wyników ekonomicznych.