Effekten av smerteintervensjon med dyp hjernestimulering nevromodulering (EPIONE)

EPIONE-studien er en dobbeltblind randomisert kontrollert crossover-studie. Sammenligning av DBS-stimulering med "Pseudo-ON"-stimulering hos deltakere som har sentrale smerter etter slag som er motstandsdyktige mot beste medisinske/ikke-medisinske terapi. Alle deltakerne vil ha enheten på (med forskjellige stimuleringsparametere avhengig av fasen) under forsøket. Blinding refererer til kunnskap om stimuleringsparametre. Etter de randomiserte crossover-periodene, finslipes (raffineres) stimulering ytterligere i en ekstra periode på 6 måneder, kalt "optimeringsperioden". Dette kan inkludere bruk av døgn- og bevegelsesfølende funksjoner til Picostim DyNeuMo-1-enheten, for eksempel for å øke stimulering under søvn eller bevegelse som passer til individets symptomer.

Eksisterende bevis for effekten av DBS for kroniske smerter etter slag:

Moderne DBS-effektforsøk inkluderer ofte en enkelt- eller dobbeltblind design med en falsk stimulerings- eller crossover-fase. Strenge saksvurderingskriterier brukes også vanligvis. I motsetning til disse moderne forsøkene, er de fleste smerte-DBS-studier ukontrollerte kasusserier eller kasusrapporter, med ikke-standardiserte rekrutteringskriterier og betydelig heterogenitet mellom tilfellene, derav behovet for forsøk med DBS for smerte som oppfyller gjeldende vitenskapelige standarder.

En rekke åpne studier har vist moderat effekt av DBS for kronisk smerte inkludert CPSP. En metaanalyse publisert i 2005 beskrev resultatene av 424 tilfeller samlet fra 6 studier. Stimuleringssteder inkluderte den periakveduktale/periventrikulære grå (PAG/PVG), den sensoriske thalamus og den indre kapselen (IC). Forfatterne bemerket at teknikker som ble brukt til å vurdere alvorlighetsgraden av smerte var for heterogene til å sammenligne mellom studier. Metaanalysen viste at studiestimulering var vellykket hos 50 % av pasientene med sentrale smerter (dvs. CPSP), og hos pasientene med vellykket prøvestimulering som fortsatte med implantasjon, rapporterte 58 % pågående smertelindring. I følge denne metaanalysen var den totale prosentandelen av pasienter med CPSP som hadde fordel av DBS 31 %, men andelen som mottok fordeler var mye høyere hos de med positiv respons på teststimulering (58 %). Denne metaanalysen fremhever viktigheten av å være i stand til å forhåndselektere pasienter som mest sannsynlig vil ha vellykket studiestimulering, som etterforskerne håper å adressere i denne studien.

En påfølgende studie rapporterte resultatene fra en serie på 56 pasienter som fikk DBS for kroniske smerter, hvorav 11 hadde sentrale smerter etter slag. Bare 2/11 hadde vellykket teststimulering, men de to som fikk implantert DBS rapporterte om pågående smertelindring. En annen åpen enkeltsenterstudie rapporterte tidlige forbedringer hos 69,6 % av pasientene med kroniske smerter etter slag som gjennomgikk DBS, og av pasientene som beholdt DBS-stimulatorene etter 1 år, var det en signifikant forbedring i smerte VAS-score (p < 0,001) . En saksserie på 4 pasienter med intraktable farmakologisk resistente thalamussmerter i halvkroppen som varer i minst 2 år. Tre av disse pasientene hadde smerter etter slag. Etter DBS vurderinger var på 3,6 og 12 måneder. Tre pasienter oppnådde langvarig smertelindring på mer enn 40 % ved 3, 6 og 12 måneder.

En nylig assessor-blindet, randomisert kontrollert crossover-studie av DBS for smerter etter slag, rettet mot ventral striatum/fremre lem av den indre kapselen (VS/ALIC) er et unikt og banebrytende eksempel på en kontrollert utprøving av DBS for kronisk smerte. I denne studien med 9 pasienter ble det vist at DBS var assosiert med signifikante forbedringer i skårene på Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, Beck Depression Inventory og McGill Affective pain rating indeksen, selv om det primære resultatet av & 50 % smertelindring , ble ikke oppnådd. Ingen lignende forsøksdesign har blitt brukt for å teste effektiviteten til mer tradisjonelle mål for smerte DBS - nemlig PAG og den sensoriske thalamus. Målet med denne studien er å bygge videre på metodikken demonstrert i tidligere forsøk, ved å bruke den på PAG og sensorisk thalamusstimulering.

Forklaringen på variasjonen i resultatene av forskjellige forsøk med DBS for CPSP er ikke klar. Imidlertid eksisterer det viktige metodiske forskjeller mellom studier over avgjørende spørsmål om pasientvalg, preoperativ opioidreduksjon og vurdering av utfall. Blinding og falsk stimulering er generelt fraværende i rapporter om DBS for kroniske smerter (selv om blindede kliniske evalueringer av effekt er utført. Det er av stor betydning å gjennomføre et prospektivt randomisert kontrollert kryssforsøk for kronisk smerte i en utvalgt kronisk smerteundergruppe (dvs. kroniske smerter etter slag) ved bruk av tradisjonelle DBS-mål (dvs. PAG og sensorisk thalamus). Det er også avgjørende at nøye analyser av preoperativ strukturell bildediagnostikk og smertevurderinger utføres for å hjelpe til med å utvikle algoritmer som kan forutsi hvilke pasienter som sannsynligvis vil ha positive responser på teststimulering, da denne evnen i stor grad vil forbedre operative resultatdata og gjøre det mulig for kirurger å unngå kirurgi hos pasienter som sannsynligvis ikke vil ha nytte.

Begrunnelse for EPIONE-studien Tidspunktet for denne studien er passende gitt en nylig evaluering av ikke-kirurgiske behandlinger for kroniske smerter av NICE som indikerte at mange nåværende behandlinger er dårlige effektive (NICE NG193). Denne studien kan gi bevis for rollen til kirurgisk terapi ved kroniske smerter som har blitt godkjent av NICE historisk sett (NICE IPG382), men ikke funnet å være kostnadseffektiv, på grunn av mangel på bevis. Dyp hjernestimuleringskirurgi gir en mulighet til å gi randomiserte, blindede, kontrollerte forsøksdesign siden kirurgien ikke er selve behandlingen, snarere er nevrostimuleringen fra det implanterte systemet behandlingen. Deltakere og vurderere av den kliniske effekten kan bli blindet for stimuleringsparametere, og deltakerne kan randomiseres til ulike innstillinger på ulike tidspunkt. Etterforskerne har forsøkt å bruke disse funksjonene ved nevrostimuleringskirurgi for å generere bevis av høy kvalitet for å støtte (eller tilbakevise) bruken av DBS-nevrokirurgi for kronisk smerte.

Pasienter i forsøket vil gjennomgå MR-hjerneavbildning utført for kirurgisk planlegging. Etterforskerne vil bruke strukturelle og DTI-skanninger av hjernestrukturen for å finne ut om det er noen allerede eksisterende hjerneforandringer som forutsier om en pasient vil ha en vellykket eller mislykket respons på stimulering. Utvikling av algoritmer som inkluderer bildedata for å forutsi respons på teststimulering vil bidra til å forhåndsvelge pasienter som mest sannsynlig vil dra nytte av DBS i fremtiden hvis forsøket er vellykket. Det vil også hjelpe å forstå mer om virkningsmekanismen til DBS for smerte.

Det er klinisk likevekt i denne studien. Selv om etterforskerne har sett i store prospektive kohortstudier at stimulering kan behandle smerte godt hos en betydelig andel av pasientene, vet ikke etterforskerne om dens effekt kan demonstreres i en randomisert kontrollert studie, som gir nivået av bevis som kreves for å rettferdiggjøre det. bruk i National Health Service (NHS). Etterforskerne er også klar over stimulering kan forårsake uønskede bivirkninger hos noen pasienter, spesielt ved høyere effektinnstillinger, noe som kan gjøre enhver behandlingseffekt utålelig - noen deltakere foretrekker kanskje ikke å ha stimulering. Hensikten med å sammenligne to innstillinger under randomiserings-/krysningsfasen, er å vurdere om passende stimulering er effektiv i gjennomsnitt ved behandling av CPSP uten utålelige bivirkninger før man går videre til stimuleringsoptimalisering. Gitt den økonomiske byrden av sykdommen, vil økonomiske utfallsdata også bli samlet gjennom hele forsøket.