Yhdysvaltain bilateraalisen Erector Spinae Plane Blockin, Yhdysvaltain bilateraalisen quadratus lumborum -lohkon ja lannerangan epiduraalin vertailu leikkauksen jälkeiseen analgesiaan potilailla, joille tehdään vatsan kokonaishysterektomia

Tausta ja perustelut:

Naisten syövistä 10-15 % on gynekologisia syöpiä, jotka vaikuttavat pääasiassa lisääntymisiän jälkeisiin naisiin, mutta uhkaavat nuorempien potilaiden hedelmällisyyttä.

Leikkauksen jälkeisen kivunhallinnan tavoitteena on vähentää akuutin postkirurgisen kivun negatiivisia seurauksia ja auttaa potilasta palaamaan sujuvasti takaisin normaaliin toimintaan. Perinteisesti opioidikipulääkehoito on toiminut akuutin postoperatiivisen kivun hoidon päätekijänä. Opioidien väärinkäyttöön liittyvä sairastuvuuden ja kuolleisuuden viimeaikainen kasvu on kuitenkin johtanut lisääntyviin tutkintatoimiin sellaisten kivunhoitostrategioiden kehittämiseksi, joissa painotetaan enemmän multimodaalisen lähestymistavan käyttöä. Nämä pyrkimykset ovat osoittautuneet haastaviksi, koska kivun havaitsemisen subjektiivinen luonne vaikeuttaa entisestään kykyä saavuttaa tyydyttävä kivunhallinta. Lisäksi tietyt potilaiden liitännäissairaudet ja sosiaaliset tekijät voivat altistaa potilaille lisääntyneen kivun havaitsemisen.

Noin 75 prosenttia leikkauksen saaneista potilaista kokee akuuttia postoperatiivista kipua, joka on usein keskivaikeaa. Alle puolet leikkauksen saaneista potilaista ilmoittaa riittävästä leikkauksen jälkeisen kivun lievittämisestä. Tämä prosenttiosuus on merkittävä ongelma, koska riittämätön postoperatiivisen kivun hallinta voi johtaa haitallisiin fysiologisiin vaikutuksiin potilaiden keskuudessa välittömästi leikkauksen jälkeisellä jaksolla ja saattaa heidät lisääntyneeseen toimenpiteeseen liittyvän kroonisen kivun kehittymisen riskiin. Vaikeaa jatkuvaa postoperatiivista kipua esiintyy 2–10 prosentilla aikuisista.

Useat vertaisarvioidut julkaisut käsittelevät postoperatiivista kivunhallintaa gynekologisessa onkologisessa kirurgiassa. Koska monet näistä leikkauksista vaativat suuria laparotomia-viilloja, potilaat saavat usein suonensisäisiä opioideja kivun hallintaan. Potilaan kontrolloimaa analgesiaa tai PCA:ta käytetään usein antomekanismina, koska niiden avulla potilaat voivat antaa kipulääkkeitä heidän kokemiensa tarpeidensa perusteella. Laskimonsisäiset opioidit liittyvät ei-toivottuihin sivuvaikutuksiin, kuten pahoinvointiin, kutinaan, hallusinaatioihin ja suolen toiminnan palautumisen viivästymiseen, mikä voi lopulta johtaa pitkittyneeseen sairaalahoitoon ja pitkittyneisiin toipumisaikaan. Ultraäänitekniikan käyttö aluepuudutuksessa ei ole pelkästään helpottanut hermolohkojen ja interfassiaalisten lohkojen käyttöä, vaan myös johtanut monien uusien interfassiaalisten lohkojen määrittelyyn ja käytännön käyttöön. Thoracoabdominal/thoracolumbar-lohkot - joita kutsutaan myös truncal-lohkoiksi - ovat viime aikoina saavuttaneet suosiota tällaisten määriteltyjen lohkojen määrän kasvaessa huomattavasti.

Erector spinae tasoblokki (ESPB) on rajapintatasolohko, joka antaa trunkaalin analgesia. ESPB:tä kuvattiin alun perin vuonna 2016 rintakehän neuropaattisen kivun analgeettiseksi tekniikaksi, ja sitä on sittemmin käytetty vatsan toimenpiteissä. Vaikka ESBP:n mekanismi vaatii lisätutkimuksia, jotkut olettavat kohteena olevan selkäydinhermojen ventraalinen rami. Viimeaikaiset satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet, että ESPB vähentää kipupisteitä sydän- ja rintaleikkauksissa.

Koska Blanco et ai. kuvasi ensimmäisen kerran Quadratratus lumborum -salpauksen (QLB) vuonna 2007, ja sen käytön vatsaleikkauksissa on osoitettu olevan parempi kuin transversus abdominis plane (TAP) -salpaus leikkauksen jälkeisessä analgesiassa tässä potilasryhmässä. Dam et ai. määritteli transmuskulaarisen lähestymistavan (QL-TM) tälle lohkolle.

Suuressa alavatsan leikkauksessa epiduraalikiputuksen osoitettiin olevan kulta-standardi, aikatestattu tekniikka postoperatiivisen analgesian aikaansaamiseksi, mutta sen mahdollisten komplikaatioiden ja vasta-aiheiden vuoksi tarvitaan muita yhtä tehokkaita analgeettisia tekniikoita.

Opintojen suunnittelu:

Tämä on prospektiivinen satunnaistettu kliininen tutkimus. Potilaat jaetaan satunnaisesti kolmeen yhtä suureen vertailukelpoiseen ryhmään, joissa kussakin on 30 potilasta, käyttäen tietokoneella luotuja satunnaislukuja.

Jokainen potilas allekirjoitti tietoisen suostumuslomakkeen lohkointerventioista ja tutkimukseen osallistumisesta. Tutkimukseen otetaan mukaan 18–65-vuotiaat potilaat, joiden fyysinen tila on American Society of Anesthesiology (ASA) II-III-IV ja joille määrätään valinnainen avoin vatsan kohdunpoisto. Yleispuudutuksen induktion jälkeen laitetaan ultraääniohjatut hermolohkot ja epiduraaliinjektio.

Ensimmäinen ryhmä saa bilateraalisen ultraääniohjatun erector spinae plane (ESP) eston, joka on suhteellisen uusi estotekniikka ja monet tapausraportit osoittavat tämän tekniikan tehokkuuden eri käyttötarkoituksiin. ESP-salpauksen suorittamiseksi lateraalisessa asennossa molemminpuolisesti iho desinfioidaan 70-prosenttisella alkoholilla molemmin puolin ja lineaarinen anturi asetetaan pituussuuntaiseen parasagittaaliseen orientaatioon ja erector spinae -lihakseen, trapetsilihakseen, rombiseen päälihakseen (romboidinen päälihas puuttuu T6:n alapuolella taso) ja poikittaisprosessi visualisoidaan ja paikallispuudutetta ruiskutetaan (0,25 % bupivakaiinia 20 ml kummallekin puolelle) alueelle, joka on poikittainen prosessin ja erector spinae -lihaksen välillä T10-tasolla [19]. Hadi Ufuk Yِrükoğlu ym. ovat käyttäneet tätä tekniikkaa klinikoissaan moniin eri indikaatioihin ja tulokset ovat lupaavia.

Toinen potilasryhmä saa quadratus lumborum -salpauksen, joka tehdään lateraalisessa decubitus-asennossa. Oikea lohko suoritetaan; potilas siirtyy sitten vasempaan lohkoon. Käytetään ultraäänilaitetta, jossa kupera laajakaistainen (5-8 MHz) anturi sijoitetaan keskikainalon linjaan juuri suoliluun harjanteen yläpuolelle tunnistamaan kolme etumaisen vatsan seinämän lihasta (transversus abdominis, sisäinen vino). ja ulkoinen vino). Sen jälkeen skannaa dorsaalisesti poikittaisen suuntauksen säilyttämiseksi, kunnes näet poikittaisen vatsalihaksen aponeuroosin, ja seuraamalla tätä aponeuroosia QL-lihas visualisoidaan kiinnittyneenä L2-nikaman poikittaisen prosessin lateraaliseen reunaan ja visualisoi thoracolumbar fascia QL-lihaksen sivureunassa. Näkymä psoas major -lihaksesta etupuolelta, erector spinae -lihaksesta takaosasta ja QL-lihaksesta, joka on kiinnittynyt poikittaisprosessin kärkeen, johtaa hyvin tunnettuun näkymään Shamrockista, jossa on kolme lehteä (kolmilehtinen). Selkärangan neula (20G) työnnetään sisään tasossa etu- ja takasuunnasta, ja neulan kärki viedään QL-lihaksen eteen. Injektion kohdekohta on quadratus lumborumin ja psoas-lihasten välinen taso. Injektoidaan 1 ml:n testiannos suolaliuosta neulan kärjen asennon hydrovisualisoimiseksi ja sen oikean asennon varmistamiseksi. Tämän jälkeen ruiskutetaan 0,25 % bupivakaiinia 20 ml kummallekin puolelle. Annos ei saa ylittää turvallisia rajoja (2 mg/kg bupivakaiinia). Bupivakaiinia levitetään (kummallekin puolelle) quadratus lumborum -lihaksen ja psoas major -lihaksen väliin interfassiaalisessa tasossa käyttäen in-plane -tekniikkaa.

Kolmannelle potilasryhmälle annetaan lannerangan epiduraali tiukkojen aseptisten varotoimenpiteiden mukaisesti, ryhmän III potilaille lannerangan epiduraali tehtiin 16 gaugen Touhy-epiduraalineulalla mediaanimenetelmällä. Injektiota varten valittiin välitilat T12 - L1 tai L1 - L2.

Epiduraalitila, joka tunnistetaan vastustuskyvyn menetystekniikalla. Katetri oli edennyt 4 cm päähän eteenpäin. Kun veren ja aivo-selkäydinnesteen aspiraatiotestitulokset olivat negatiivisia, epiduraalikatetrin asettamisen jälkeen annettiin testiannos (3 ml) 2 % lidokaiinia 1:200 000 adrenaliinilla.

Tämän jälkeen annetaan 0,25 % bupivakaiinia 15 ml yhtenä injektiona yleisanestesian induktion jälkeen.

Tutkimusmenetelmät:

Tutkimuksen väestö:

Potilaat, joille on suunniteltu valinnainen avoin vatsan kohdun poisto National Cancer Institutessa ja jotka täyttävät mukaanottokriteerit.

Tausta ja demografiset ominaisuudet:

90 potilaalle ASA II-III-IV määrättiin elektiivinen avoin vatsan kohdun poisto yleisanestesiassa.

Metodologia:

Tutkimukseen otetaan mukaan 18–65-vuotiaat potilaat, joille on suunniteltu täydellinen vatsan kohdun poisto. Eettisen komitean hyväksyntä ja kaikkien potilaiden tietoinen kirjallinen suostumus annetaan. Potilaille annetaan täydellinen ja yksityiskohtainen selvitys suunnitellusta tutkimussuunnitelmasta ja heille kerrotaan onnistuneen tekniikan kehittämisen mahdollisista eduista sekä mahdollisista sivuvaikutuksista.

Tutkimusprotokolla Potilaat arvioidaan leikkausta edeltävänä päivänä preoperatiivisella käynnillä, jotta voidaan arvioida heidän terveydentilansa, laboratoriotutkimukset ja täyttääkö kaikki edellä mainitut sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit.

Potilaita opastetaan ilmoittamaan kivusta visuaalisen analogisen asteikon (VAS) pistemäärän avulla, jossa 0 = "ei kipua" ja 10 = "pahin mahdollinen kipu"[22]. Kaikille tutkimusryhmille annetaan esilääkitys I.V. 0,02 mg/kg midatsolaamia 30 minuuttia ennen leikkausta. Sykettä (HR), keskimääräistä valtimoverenpainetta (MBP), happisaturaatiota (SO2%) tarkkaillaan ennen anestesian induktiota (perusviiva-arvot), välittömästi ennen leikkausta ja 30 minuutin välein leikkauksen aikana.

Anestesian hallinta:

Yleisanestesian induktio kaikissa tutkimusryhmissä suoritetaan käyttäen hoito-ohjelmaa IV 1 µcg/kg fentanyylia ja IV 2 mg/kg propofolia. Henkitorven intubaatiota helpotetaan käyttämällä 0,5 mg/kg IV Atracuriumia. Anestesiaa ylläpidetään inhaloitavalla isofluraanilla, jonka MAC on 1,2-1,4 % happirikastetussa ilmassa (FiO 2 = 0,5) ja lisäannokset atrakuriumia (0,1 mg/kg) IV annetaan tarpeen mukaan. Kaikki potilaat ventiloidaan koneellisesti, jotta vuoroveden hiilidioksidipitoisuus pysyy alueella 30-35 mmHg. Fentanyylin lisäbolusannokset 0,5 µg/kg annetaan, jos keskimääräinen valtimoverenpaine tai sydämen syke nousee yli 20 % perusarvoista. Leikkauksensisäinen fentanyylin kokonaiskulutus kirjataan kaikissa tutkimusryhmissä.

Ringer-asetaattia infusoidaan nestevajeen, ylläpidon ja häviöiden korvaamiseksi.

Hypotensio määritellään MAP:ksi alle 60 mmHg tai alle 30 % lähtötasosta. Vakavia (eli MBP alle 60 mmHg) tai pitkittyneitä (eli kesto yli tai yhtä suuri kuin 2 minuuttia) hypotensiojaksoja hoidetaan 0,9 %:lla normaalia suolaliuosta ja/tai 5 mg efedriiniä asteittain keskimääräisen verenpaineen ylläpitämiseksi. yli 70 mmHg. Leikkauksen lopussa jäljellä oleva neuromuskulaarinen salpaus kumotaan käyttämällä neostigmiiniä (0,05 mg/kg) ja atropiinia (0,02 mg/kg), ja ekstubaatio suoritetaan hengitystierefleksien täydellisen palautumisen jälkeen. Potilaat siirretään anestesian jälkeiseen hoitoyksikköön, jossa MAP, syke ja VAS-kipupisteet kirjataan heti saapuessa ja 4, 8, 12 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen. Pelastava analgesia annetaan IV morfiinia 3 mg:n boluksina, jos kipupistemäärä oli >3. 24 tunnin aikana annetun morfiinin kokonaismäärä kirjataan kolmeen ryhmään. Sen jälkeen potilaat siirretään osastolle ja heille annetaan asetaminofeenia 1 g IV 8 tunnin välein.