Confronto tra il blocco ecografico bilaterale del piano erettore della colonna vertebrale, il blocco ecografico bilaterale del quadrato lomborale e l'epidurale lombare per l'analgesia postoperatoria in pazienti sottoposti a isterectomia addominale totale

Contesto e motivazione:

I tumori ginecologici comprendono il 10-15% dei tumori femminili e colpiscono principalmente l'età post-riproduttiva, ma rappresentano una minaccia per la fertilità delle pazienti più giovani.

L’obiettivo del controllo del dolore postoperatorio è ridurre le conseguenze negative associate al dolore postoperatorio acuto e aiutare il paziente a ritornare gradualmente alla normale funzione. Tradizionalmente, la terapia analgesica con oppioidi è stata il cardine del trattamento del dolore acuto postoperatorio. Tuttavia, il recente aumento della morbilità e della mortalità associata all’abuso di oppioidi ha portato a crescenti richieste di maggiori sforzi investigativi per lo sviluppo di strategie di trattamento del dolore che pongano maggiore enfasi sull’utilizzo di un approccio multimodale. Questi sforzi si sono rivelati impegnativi, poiché la natura soggettiva della percezione del dolore complica ulteriormente la capacità di ottenere un controllo del dolore soddisfacente. Inoltre, specifiche comorbilità e fattori sociali dei pazienti possono predisporre i pazienti ad avere una maggiore percezione del dolore.

Circa il 75% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico sperimenta dolore postoperatorio acuto, spesso di gravità medio-alta. Meno della metà dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico riporta un adeguato sollievo dal dolore postoperatorio. Questa percentuale rappresenta un problema significativo poiché un controllo inadeguato del dolore postoperatorio può portare a effetti fisiologici avversi tra i pazienti nell’immediato periodo postoperatorio e metterli a maggior rischio di sviluppare dolore cronico associato alla procedura. Il dolore postoperatorio grave e persistente colpisce dal 2 al 10% degli adulti.

Numerose pubblicazioni sottoposte a revisione paritaria affrontano il tema del controllo del dolore postoperatorio nella chirurgia ginecologica oncologica. Poiché molti di questi interventi richiedono ampie incisioni laparotomiche, i pazienti spesso ricevono oppioidi per via endovenosa per il controllo del dolore. L'analgesia controllata dal paziente, o PCA, viene spesso utilizzata come meccanismo di somministrazione poiché consente ai pazienti di somministrare farmaci antidolorifici in base ai loro bisogni percepiti. Gli oppioidi per via endovenosa sono associati a effetti collaterali indesiderati, tra cui nausea, prurito, allucinazioni e ritardo nel ripristino della funzione intestinale, che possono infine portare a un ricovero ospedaliero prolungato e a tempi di recupero prolungati. L’uso della tecnologia ecografica nella pratica dell’anestesia regionale non solo ha facilitato l’applicazione dei blocchi nervosi e dei blocchi interfasciali, ma ha anche portato alla definizione e all’uso pratico di molti nuovi blocchi interfasciali. I blocchi toracoaddominali/toracolombari, chiamati anche blocchi troncali, hanno guadagnato popolarità recentemente con il numero di tali blocchi definiti in aumento sostanziale.

Il blocco del piano erettore spinale (ESPB) è un blocco del piano interfacciale che fornisce analgesia del tronco. Originariamente descritta nel 2016 come tecnica analgesica per il dolore neuropatico toracico, l’ESPB è stata da allora applicata nelle procedure addominali. Sebbene il meccanismo dell'ESBP richieda ulteriori indagini, alcuni ipotizzano che il bersaglio siano i rami ventrali dei nervi spinali. Recenti studi randomizzati hanno dimostrato che l’ESPB riduce i punteggi del dolore negli interventi chirurgici cardiaci e mammari.

Poiché Blanco et al. descritto per la prima volta il blocco del quadrante trasverso dell'addome (QLB) nel 2007, il suo utilizzo negli interventi chirurgici addominali ha dimostrato di essere superiore al blocco del piano trasverso dell'addome (TAP) per l'analgesia postoperatoria in questo gruppo di pazienti. Dam et al. ha definito l'approccio transmuscolare (QL-TM) per questo blocco.

Per quanto riguarda la chirurgia maggiore dell'addome inferiore, l'analgesia epidurale ha dimostrato di essere la tecnica collaudata gold standard per fornire analgesia postoperatoria, ma a causa delle sue possibili complicazioni e controindicazioni, vi è la necessità di altre tecniche analgesiche altrettanto efficaci.

Progettazione dello studio:

Questo è uno studio clinico prospettico randomizzato. I pazienti verranno assegnati in modo casuale in tre gruppi comparabili uguali, ciascuno dei quali contiene 30 pazienti, utilizzando numeri casuali generati dal computer.

Ciascun paziente ha firmato un modulo di consenso informato per gli interventi in blocco e la partecipazione allo studio. Saranno inclusi nello studio pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni con stato fisico II-III-IV dell'American Society of Anesthesiology (ASA), a cui sarà programmata un'isterectomia addominale totale elettiva a cielo aperto. I blocchi nervosi guidati dagli ultrasuoni e l'iniezione epidurale verranno applicati dopo l'induzione dell'anestesia generale.

Il primo gruppo riceverà il blocco bilaterale del piano erettore spinale (ESP) guidato da ultrasuoni che è una tecnica di blocco relativamente nuova e molti casi clinici mostrano l'efficacia di questa tecnica per diversi usi. Per eseguire il blocco ESP in posizione laterale bilateralmente, la pelle verrà disinfettata bilateralmente con alcol al 70% e un trasduttore lineare verrà posizionato in orientamento parasagittale longitudinale e il muscolo erettore della colonna vertebrale, il muscolo trapezio, il muscolo maggiore romboidale (il muscolo maggiore romboidale è assente al di sotto di T6 livello) e il processo trasverso vengono visualizzati e viene iniettato un anestetico locale (bupivacaina allo 0,25% 20 ml su ciascun lato) nell'area tra il processo trasverso e il muscolo erettore della colonna vertebrale a livello T10 [19]. Hadi Ufuk Yِrükoğlu e colleghi utilizzano questa tecnica nella loro clinica per molte indicazioni diverse e i risultati sono promettenti.

Il secondo gruppo di pazienti riceverà il blocco del quadrato lomborale che verrà eseguito nella posizione di decubito laterale. Verrà eseguito il blocco destro; il paziente verrà quindi riposizionato per il blocco sinistro. Verrà utilizzato un apparecchio ad ultrasuoni, in cui una sonda convessa a banda larga (5-8 MHz) verrà posizionata nella linea medio-ascellare appena sopra la cresta iliaca per identificare i tre muscoli della parete addominale anteriore (trasverso dell'addome, obliquo interno e obliquo esterno). Quindi, eseguire la scansione dorsalmente per mantenere l'orientamento trasversale fino a vedere l'aponeurosi del muscolo trasversale dell'addome e seguendo questa aponeurosi, il muscolo QL verrà visualizzato con la sua inserzione al bordo laterale del processo trasverso del corpo vertebrale L2 e verrà visualizzata la fascia toracolombare. sul bordo laterale del muscolo QL. La vista del muscolo maggiore psoas anteriormente, del muscolo erettore spinale posteriormente e del muscolo QL aderente all'apice del processo trasverso danno come risultato una vista ben nota di un trifoglio con tre foglie (trifogliato). Un ago spinale (20G) verrà inserito nel piano dalla direzione anteriore a quella posteriore e la punta dell'ago verrà avanzata anteriormente al muscolo QL. Il sito target per l’iniezione è il piano tra il quadrato dei lombi e i muscoli principali dello psoas. Verrà iniettata una dose di prova di 1 ml di soluzione salina per l'idrovisualizzazione della posizione della punta dell'ago e per confermare il suo corretto posizionamento. Ciò sarà seguito dall'iniezione di bupivacaina allo 0,25% 20 ml su ciascun lato. La dose non deve superare i limiti di sicurezza (2 mg.kg di bupivacaina). La bupivacaina verrà applicata (su ciascun lato) tra il muscolo quadrato dei lombi e il muscolo maggiore psoas sul piano interfasciale, utilizzando la tecnica in-plane.

Il terzo gruppo di pazienti riceverà l'epidurale lombare sotto rigorose precauzioni asettiche, l'epidurale lombare è stata eseguita per i pazienti del Gruppo III utilizzando un ago epidurale Touhy da 16 calibri con un approccio mediano. Per l'iniezione sono stati scelti gli interspazi T12 - L1 o L1 - L2.

Lo spazio epidurale identificato dalla tecnica della perdita di resistenza. Il catetere è stato fatto avanzare cefalicamente di 4 cm. Quando i risultati del test di aspirazione del sangue e del liquido cerebrospinale erano negativi, dopo il posizionamento del catetere epidurale veniva somministrata una dose di prova di (3 ml) di lidocaina al 2% con adrenalina 1:200.000.

Quindi sarà seguito dall'iniezione di bupivacaina allo 0,25% da 15 ml come iniezione singola dopo l'induzione dell'anestesia generale.

Metodi di studio:

Popolazione dello studio:

Pazienti programmati per isterectomia addominale totale aperta elettiva presso il National Cancer Institute che soddisfano i criteri di inclusione.

Background e caratteristiche demografiche:

90 pazienti ASA II-III-IV programmati per isterectomia addominale totale elettiva a cielo aperto in anestesia generale.

Metodologia:

Saranno arruolate nello studio pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni programmate per l'isterectomia addominale totale. Verrà rilasciata l'approvazione del comitato etico e il consenso informato scritto di tutti i pazienti. I pazienti riceveranno una spiegazione completa e dettagliata del protocollo di studio previsto e saranno informati sui potenziali benefici dello sviluppo di una tecnica di successo, nonché sui potenziali effetti collaterali.

Protocollo di studio I pazienti verranno valutati il ​​giorno prima dell'intervento chirurgico in una visita preoperatoria per valutare il loro stato medico, le indagini di laboratorio e per soddisfare tutti i criteri di inclusione ed esclusione di cui sopra.

I pazienti verranno istruiti su come segnalare il dolore mediante il punteggio della scala analogica visiva (VAS), in cui 0 = "nessun dolore" e 10 = "peggior dolore possibile"[22]. Tutti i gruppi dello studio saranno premedicati con 0,02 mg/kg di midazolam per via endovenosa 30 minuti prima dell'intervento. La frequenza cardiaca (HR), la pressione arteriosa media (MBP), la saturazione di ossigeno (SO2%) saranno monitorate prima dell'induzione dell'anestesia (valori basali), immediatamente prima dell'incisione chirurgica e ad intervalli di 30 minuti durante l'intervento.

Gestione dell'anestesia:

L'induzione dell'anestesia generale in tutti i gruppi di studio sarà eseguita utilizzando un regime di fentanil IV 1 μcg/kg e propofol IV 2 mg/kg. L'intubazione tracheale sarà facilitata utilizzando 0,5 mg/kg IV di Atracurium. L'anestesia sarà mantenuta con isoflurano inalato con MAC 1,2-1,4% in aria arricchita di ossigeno (FiO 2 = 0,5) e dosi aggiuntive di atracurio (0,1 mg/kg) IV saranno somministrate come richiesto. Tutti i pazienti saranno ventilati meccanicamente con l'obiettivo di mantenere l'anidride carbonica di fine espirazione entro l'intervallo di 30-35 mmHg. Verranno somministrate ulteriori dosi in bolo di fentanil 0,5 µg/kg se la pressione arteriosa media o la frequenza cardiaca superano il 20% dei valori basali. Il consumo totale di fentanil intraoperatorio sarà registrato in tutti i gruppi di studio.

Verrà infuso Ringer acetato per sostituire eventuali deficit, mantenimento e perdite di liquidi.

L'ipotensione sarà definita come MAP inferiore a 60 mmHg o inferiore al 30% rispetto al basale. Episodi di ipotensione gravi (cioè MBP inferiore a 60 mmHg) o prolungati (cioè durata maggiore o uguale a 2 minuti) saranno trattati con soluzione salina allo 0,9% e/o efedrina 5 mg in dosi incrementali al fine di mantenere la pressione arteriosa media superiore a 70 mmHg. Al termine dell'intervento il blocco neuromuscolare residuo verrà invertito utilizzando neostigmina (0,05 mg/kg) e atropina (0,02 mg/kg), e l'estubazione verrà eseguita dopo il completo recupero dei riflessi delle vie aeree. I pazienti verranno trasferiti all'unità di cura post-anestesia dove la MAP, la frequenza cardiaca e il punteggio del dolore VAS verranno annotati immediatamente all'arrivo e a 4, 8, 12 e 24 ore dopo l'intervento. L'analgesia di salvataggio verrà fornita sotto forma di boli di morfina EV da 3 mg se il punteggio del dolore era> 3. La quantità totale di morfina somministrata nelle 24 ore verrà registrata nei tre gruppi. Successivamente, i pazienti verranno trasferiti in reparto e verrà loro somministrato paracetamolo 1 g IV ogni 8 ore.