Vergelijking van Amerikaans bilateraal erector-spinaevlakblok, Amerikaans bilateraal Quadratus Lumborum-blok en lumbale ruggenprik voor postoperatieve analgesie bij patiënten die een totale abdominale hysterectomie ondergaan

Achtergrond en reden:

Gynaecologische kankers vormen 10-15% van de gevallen van kanker bij vrouwen. Deze vormen vooral vrouwen in de post-reproductieve leeftijd, maar vormen een bedreiging voor de vruchtbaarheid van jongere patiënten.

Het doel van postoperatieve pijnbestrijding is het verminderen van de negatieve gevolgen die gepaard gaan met acute postoperatieve pijn en het helpen van de patiënt bij een soepele overgang naar normaal functioneren. Traditioneel heeft opioïde analgetische therapie gediend als de steunpilaar van de behandeling van acute postoperatieve pijn. De recente stijging van de morbiditeit en mortaliteit als gevolg van opioïdenmisbruik heeft echter geleid tot een toenemende vraag naar meer onderzoeksinspanningen voor de ontwikkeling van pijnbehandelingsstrategieën die meer nadruk leggen op het gebruik van een multimodale aanpak. Deze inspanningen zijn een uitdaging gebleken, omdat de subjectieve aard van pijnperceptie het vermogen om bevredigende pijnbeheersing te bereiken verder compliceert. Bovendien kunnen specifieke comorbiditeiten en sociale factoren bij patiënten ervoor zorgen dat patiënten een verhoogde pijnperceptie hebben.

Ongeveer 75 procent van de patiënten die een operatie ondergaan, ervaart acute postoperatieve pijn, die vaak middelmatig tot hoog van ernst is. Minder dan de helft van de patiënten die een operatie ondergaan, rapporteert adequate postoperatieve pijnverlichting. Dit percentage vormt een aanzienlijk probleem, omdat inadequate postoperatieve pijnbeheersing kan leiden tot nadelige fysiologische effecten bij patiënten in de onmiddellijke postoperatieve periode en hen een verhoogd risico geeft op het ontwikkelen van chronische pijn die verband houdt met de procedure. Ernstige aanhoudende postoperatieve pijn treft 2 tot 10 procent van de volwassenen.

Meerdere peer-reviewed publicaties behandelen het onderwerp postoperatieve pijnbeheersing bij gynaecologische oncologische chirurgie. Omdat bij veel van deze operaties grote laparotomie-incisies nodig zijn, krijgen patiënten vaak intraveneuze opioïden voor pijnbestrijding. Patiëntgecontroleerde analgesie, of PCA's, worden vaak gebruikt als toedieningsmechanisme, omdat ze patiënten in staat stellen pijnstillers toe te dienen op basis van hun waargenomen behoeften. Intraveneuze opioïden worden in verband gebracht met ongewenste bijwerkingen, waaronder misselijkheid, jeuk, hallucinaties en vertraging in het herstel van de darmfunctie, wat uiteindelijk kan leiden tot langdurige ziekenhuisopname en langere hersteltijden. Het gebruik van echografische technologie in de regionale anesthesiepraktijk heeft niet alleen de toepassing van zenuwblokkades en interfasciale blokkades vergemakkelijkt, maar heeft ook geleid tot de definitie en het praktische gebruik van veel nieuwe interfasciale blokkades. Thoraco-abdominale/thoracolumbale blokken – ook wel rompblokken genoemd – hebben de laatste tijd aan populariteit gewonnen, waarbij het aantal van dergelijke gedefinieerde blokken aanzienlijk is toegenomen.

Erector Spinae Plane Block (ESPB) is een grensvlakvlakblok dat pijnstilling in de romp biedt. Oorspronkelijk beschreven in 2016 als een pijnstillende techniek voor thoracale neuropathische pijn, wordt ESPB sindsdien toegepast bij buikprocedures. Hoewel het mechanisme van ESBP verder onderzoek vereist, veronderstellen sommigen dat het doelwit de ventrale rami van de wervelkolomzenuwen is. Recente gerandomiseerde onderzoeken hebben aangetoond dat ESPB de pijnscores bij hart- en borstoperaties vermindert.

Omdat Blanco et al. beschreef voor het eerst het Quadratratus lumborum-blok (QLB) in 2007, maar het gebruik ervan bij buikoperaties is superieur gebleken aan het transversus abdominis plane (TAP)-blok voor postoperatieve analgesie bij deze groep patiënten. Dam et al. definieerde de transmusculaire aanpak (QL-TM) voor dit blok.

Wat betreft grote operaties aan de onderbuik bleek epidurale analgesie de beproefde gouden standaardtechniek voor het verschaffen van postoperatieve analgesie, maar vanwege de mogelijke complicaties en contra-indicaties ervan is er behoefte aan andere, even efficiënte analgetische technieken.

Studieontwerp:

Dit is een prospectief gerandomiseerd klinisch onderzoek. De patiënten worden willekeurig ingedeeld in drie gelijke, vergelijkbare groepen, elk met 30 patiënten, met behulp van door de computer gegenereerde willekeurige getallen.

Elke patiënt ondertekende een geïnformeerde toestemmingsformulier voor blokinterventies en deelname aan het onderzoek. Patiënten in de leeftijd tussen 18 en 65 jaar met de fysieke status II-III-IV van de American Society of Anestheology (ASA), die een electieve open totale abdominale hysterectomie zullen ondergaan, zullen in het onderzoek worden opgenomen. Echogeleide zenuwblokkades en epidurale injectie zullen worden toegepast na inductie van algemene anesthesie.

De eerste groep zal een bilateraal, met echografie geleid erector spinae plane (ESP) blok ontvangen, wat een relatief nieuwe bloktechniek is en veel casusrapporten tonen de werkzaamheid van deze techniek voor verschillende toepassingen aan. Om ESP-blokkade bilateraal in de laterale positie uit te voeren, wordt de huid bilateraal gedesinfecteerd met 70% alcohol en wordt een lineaire transducer in een longitudinale parasagittale oriëntatie geplaatst en worden erector spinae-spier, trapezius-spier, rhomboïde grote spier (rhomboïde grote spier afwezig onder T6) niveau) en de processus transversus worden gevisualiseerd en lokaal anestheticum wordt geïnjecteerd (0,25% bupivacaïne 20 ml aan elke kant) in het gebied tussen de processus transversus en de erector spinae-spier op T10-niveau [19]. Hadi Ufuk Yürükoğlu et al. gebruiken deze techniek in hun kliniek voor veel verschillende indicaties en de resultaten zijn veelbelovend.

De tweede groep patiënten krijgt een quadratus lumborum-blok dat in de laterale decubituspositie wordt uitgevoerd. Het rechterblok wordt uitgevoerd; de patiënt wordt dan verplaatst naar het linkerblok. Er zal gebruik worden gemaakt van een echoapparaat, waarbij een convexe sonde met breedband (5-8 MHz) in de mid-axillaire lijn net boven de iliacale top wordt geplaatst om de drie spieren van de voorste buikwand (transversus abdominis, internal oblique) te identificeren. en extern schuin). Scan vervolgens dorsaal om de transversale oriëntatie te behouden totdat u de aponeurose van de dwarse buikspier ziet en door deze aponeurose te volgen, zal de QL-spier worden gevisualiseerd met zijn bevestiging aan de laterale rand van het transversale proces van het L2-wervellichaam en de thoracolumbale fascia visualiseren aan de laterale rand van de QL-spier. Het zicht op de psoas major-spier aan de voorkant, de erector spinae-spier aan de achterkant, en de QL-spier die vastzit aan de top van het transversale proces resulteert in een bekend aanzicht van een klaver met drie bladeren (driebladig). Een spinale naald (20G) zal in het vlak van voor naar achter worden ingebracht, en de punt van de naald zal anterieur ten opzichte van de QL-spier worden voortbewogen. De doelplaats voor injectie is het vlak tussen de quadratus lumborum en de spieren van de psoas major. Er wordt een testdosis van 1 ml zoutoplossing geïnjecteerd voor hydrovisualisatie van de positie van de naaldpunt en om de juiste plaatsing ervan te bevestigen. Dit zal worden gevolgd door een injectie van 0,25% bupivacaïne 20 ml aan elke kant. De dosis mag de veilige limieten (2 mg.kg bupivacaïne) niet overschrijden. Bupivacaïne zal (aan elke kant) worden aangebracht tussen de quadratus lumborumspier en de psoas major-spier in het interfasciale vlak, met behulp van de in-plane-techniek.

De derde groep patiënten zal lumbale ruggenprik krijgen onder strikte aseptische voorzorgsmaatregelen; lumbale ruggenprik werd uitgevoerd voor patiënten in Groep III met behulp van een 16-gauge Touhy epidurale naald via een mediane benadering. Voor de injectie werd gekozen voor de tussenruimtes T12 - L1 of L1 - L2.

De epidurale ruimte geïdentificeerd door de verlies van weerstandstechniek. De katheter werd 4 cm cephalad opgevoerd. Wanneer de aspiratietestresultaten voor bloed en hersenvocht negatief waren, werd na het plaatsen van de epidurale katheter een testdosis van (3 ml) 2% lidocaïne met 1:200.000 adrenaline gegeven.

Daarna zal dit worden gevolgd door injectie van 0,25% bupivacaïne 15 ml als een enkele injectie na inductie van algemene anesthesie.

Studiemethoden:

Populatie van de studie:

Patiënten die gepland zijn voor een electieve open totale abdominale hysterectomie bij het National Cancer Institute en die voldoen aan de inclusiecriteria.

Achtergrond en demografische kenmerken:

90 patiënten met ASA II-III-IV gepland voor een electieve open totale abdominale hysterectomie onder algemene anesthesie.

Methodologie:

Patiënten tussen 18 en 65 jaar oud die een totale abdominale hysterectomie zouden ondergaan, zullen aan het onderzoek deelnemen. Er zal goedkeuring van de ethische commissie en geïnformeerde schriftelijke toestemming van alle patiënten worden afgegeven. Patiënten krijgen een volledige en gedetailleerde uitleg over het beoogde onderzoeksprotocol en worden geïnformeerd over de potentiële voordelen van de ontwikkeling van een succesvolle techniek, evenals de mogelijke bijwerkingen.

Onderzoeksprotocol Patiënten zullen de dag vóór de operatie worden beoordeeld tijdens een preoperatief bezoek om hun medische status te evalueren, laboratoriumonderzoeken uit te voeren en om te voldoen aan alle bovenstaande in- en exclusiecriteria.

De patiënten zullen worden geïnstrueerd hoe ze pijn moeten rapporteren door middel van de score op de visueel-analoge schaal (VAS), waarbij 0 = "geen pijn" en 10 = "ergst mogelijke pijn"[22]. Alle groepen in het onderzoek zullen 30 minuten preoperatief premedicatie krijgen met IV 0,02 mg/kg midazolam. Hartslag (HR), gemiddelde arteriële bloeddruk (MBP), zuurstofsaturatie (SO2%) zullen worden gecontroleerd vóór inductie van de anesthesie (basislijnwaarden), onmiddellijk vóór chirurgische incisie en met tussenpozen van 30 minuten tijdens de operatie.

Anesthesiebeheer:

Inductie van algemene anesthesie zal in alle onderzoeksgroepen worden uitgevoerd met behulp van een regime van IV 1 μcg/kg fentanyl en IV 2 mg/kg propofol. Tracheale intubatie zal worden vergemakkelijkt met behulp van 0,5 mg/kg IV Atracurium. De anesthesie zal worden gehandhaafd met geïnhaleerd isofluraan met een MAC-waarde van 1,2-1,4% in met zuurstof verrijkte lucht (FiO 2 = 0,5) en indien nodig zullen aanvullende doses atracurium (0,1 mg/kg) IV worden toegediend. Alle patiënten zullen mechanisch worden beademd, met als doel het eind-tidal kooldioxide binnen het bereik van 30-35 mmHg te houden. Er zullen aanvullende bolusdoses fentanyl van 0,5 µg/kg worden gegeven als de gemiddelde arteriële bloeddruk of hartslag boven 20% van de uitgangswaarden komt. Het totale intraoperatieve fentanylverbruik zal in alle onderzoeksgroepen worden geregistreerd.

Ringeracetaat zal worden toegediend om elk vochttekort, onderhoud en verlies aan te vullen.

Hypotensie wordt gedefinieerd als MAP minder dan 60 mmHg of minder dan 30% van de uitgangswaarde. Ernstige (d.w.z. MBP minder dan 60 mmHg) of langdurige (d.w.z. duur groter dan of gelijk aan 2 minuten) episoden van hypotensie zullen worden behandeld met 0,9% normale zoutoplossing en/of 5 mg efedrine in oplopende doses om de gemiddelde bloeddruk te handhaven. boven 70 mmHg. Aan het einde van de operatie zal de resterende neuromusculaire blokkade worden opgeheven met behulp van neostigmine (0,05 mg/kg) en atropine (0,02 mg/kg), en zal extubatie worden uitgevoerd na volledig herstel van de luchtwegreflexen. De patiënten worden overgebracht naar de post-anesthesiezorgafdeling waar MAP, hartslag en VAS-pijnscore onmiddellijk bij aankomst en 4, 8, 12 en 24 uur na de operatie worden genoteerd. Rescue-analgesie zal worden gegeven in de vorm van IV-morfine-bolussen van 3 mg als de pijnscore >3 is. De totale hoeveelheid morfine die in 24 uur wordt toegediend, wordt in de drie groepen geregistreerd. Daarna worden de patiënten naar de afdeling overgebracht en krijgen ze elke 8 uur 1 g paracetamol IV toegediend.