Сравнение американской двусторонней плоской блокады разгибателя позвоночника, двусторонней американской блокады квадратной мышцы поясницы и поясничной эпидуральной анестезии для послеоперационной анальгезии у пациентов, перенесших тотальную абдоминальную гистерэктомию

Предыстория и обоснование:

Гинекологический рак составляет 10–15% случаев рака у женщин, поражая в основном женщин пострепродуктивного возраста, но создавая угрозу фертильности для более молодых пациенток.

Цель контроля послеоперационной боли — уменьшить негативные последствия, связанные с острой послеоперационной болью, и помочь пациенту плавно вернуться к нормальному функционированию. Традиционно опиоидная анальгетическая терапия служила основой лечения острой послеоперационной боли. Однако недавний рост заболеваемости и смертности, связанный со злоупотреблением опиоидами, привел к увеличению требований к более исследовательским усилиям по разработке стратегий лечения боли, в которых больший упор делается на использование мультимодального подхода. Эти усилия оказались непростыми, поскольку субъективный характер восприятия боли еще больше усложняет возможность достижения удовлетворительного контроля боли. Кроме того, определенные сопутствующие заболевания и социальные факторы могут предрасполагать пациентов к повышенному восприятию боли.

Примерно 75 процентов пациентов, перенесших операцию, испытывают острую послеоперационную боль, которая часто бывает средней или высокой степени тяжести. Менее половины пациентов, перенесших операцию, сообщают об адекватном послеоперационном обезболивании. Этот процент представляет собой серьезную проблему, поскольку неадекватный контроль послеоперационной боли может привести к неблагоприятным физиологическим последствиям для пациентов в ближайшем послеоперационном периоде и подвергнуть их повышенному риску развития хронической боли, связанной с процедурой. Сильная постоянная послеоперационная боль поражает от 2 до 10 процентов взрослых.

Многочисленные рецензируемые публикации посвящены теме контроля послеоперационной боли в гинекологической онкологической хирургии. Поскольку многие из этих операций требуют больших лапаротомных разрезов, пациенты часто получают внутривенные опиоиды для контроля боли. Анальгезия, контролируемая пациентом, или PCA, часто используется в качестве механизма доставки, поскольку она позволяет пациентам вводить обезболивающие препараты в зависимости от их предполагаемых потребностей. Внутривенное введение опиоидов связано с нежелательными побочными эффектами, включая тошноту, зуд, галлюцинации и задержку восстановления функции кишечника, что в конечном итоге может привести к длительной госпитализации и увеличению времени восстановления. Использование ультразвуковых технологий в практике регионарной анестезии не только облегчило применение нервных и межфасциальных блокад, но также привело к определению и практическому использованию многих новых межфасциальных блокад. Торакоабдоминальные/тораколюмбальные блокады, также называемые туловищными блокадами, в последнее время приобрели популярность, поскольку количество таких определенных блоков существенно увеличивается.

Плоская блокада разгибателя позвоночника (ESPB) представляет собой блокаду межфазной плоскости, обеспечивающую аналгезию туловища. Первоначально описанный в 2016 году как метод обезболивания грудной нейропатической боли, ESPB с тех пор применяется при абдоминальных процедурах. Хотя механизм ESBP требует дальнейшего изучения, некоторые полагают, что мишенью являются вентральные ветви спинномозговых нервов. Недавние рандомизированные исследования показали, что ESPB снижает интенсивность боли при операциях на сердце и груди.

Поскольку Бланко и др. Впервые описал блокаду квадратной мышцы поясницы (QLB) в 2007 году. Было показано, что ее использование в абдоминальных операциях превосходит блокаду поперечной плоскости живота (TAP) для послеоперационной анальгезии у этой группы пациентов. Дам и др. определил трансмышечный подход (QL-TM) для этого блока.

Что касается обширных операций на нижних отделах брюшной полости, было показано, что эпидуральная анальгезия является золотым стандартом, проверенным временем методом обеспечения послеоперационного обезболивания, но из-за возможных осложнений и противопоказаний существует потребность в других, столь же эффективных методах обезболивания.

Дизайн исследования:

Это проспективное рандомизированное клиническое исследование. Пациенты будут случайным образом распределены на три равные сопоставимые группы по 30 пациентов в каждой с использованием случайных чисел, сгенерированных компьютером.

Каждый пациент подписал форму информированного согласия на блокирование вмешательств и участие в исследовании. В исследование будут включены пациентки в возрасте от 18 до 65 лет с физическим статусом II-III-IV Американского общества анестезиологов (ASA), которым будет назначена плановая открытая тотальная абдоминальная гистерэктомия. Блокада нервов под ультразвуковым контролем и эпидуральная инъекция будут применяться после индукции общей анестезии.

Первая группа получит двустороннюю блокаду разгибателя позвоночника (ESP) под ультразвуковым контролем, которая является относительно новой техникой блокады, и многие отчеты о клинических случаях показывают эффективность этой техники для различных целей. Для выполнения блокады ESP в латеральном положении с двух сторон кожу дезинфицируют 70% спиртом с двух сторон, линейный датчик помещают в продольном парасагиттальном направлении и мышцу, выпрямляющую позвоночник, трапециевидную мышцу, большую ромбовидную мышцу (большая ромбовидная мышца отсутствует ниже Т6). Визуализируют поперечный отросток и вводят местный анестетик (0,25% бупивакаин по 20 мл в каждую сторону) в область между поперечным отростком и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на уровне Т10 [19]. Хади Уфук Йурюкоглу и др. использовали эту технику в своей клинике по многим различным показаниям, и результаты были многообещающими.

Вторая группа пациентов получит блокаду квадратной мышцы поясницы, которая будет выполняться в положении лежа на боку. Правый блок будет выполнен; Затем пациент будет перемещен для левого блока. Будет использован ультразвуковой аппарат, при котором выпуклый датчик с широким диапазоном частот (5-8 МГц) будет помещен в средне-подмышечную линию чуть выше гребня подвздошной кости для выявления трех мышц передней брюшной стенки (поперечная мышца живота, внутренняя косая мышца). , и внешняя косая). Затем сканируйте дорсально, сохраняя поперечную ориентацию, пока не увидите апоневроз поперечной мышцы живота, и, следуя за этим апоневрозом, можно визуализировать мышцу QL с ее прикреплением к латеральному краю поперечного отростка тела позвонка L2 и визуализировать грудопоясничную фасцию. у латерального края мышцы QL. Вид большой поясничной мышцы спереди, мышцы, выпрямляющей позвоночник, сзади и мышцы QL, прилегающей к вершине поперечного отростка, дает хорошо известный вид трилистника с тремя листьями (тройчатым). Спинальную иглу (20G) вводят в плоскости спереди назад, а кончик иглы продвигают вперед от мышцы QL. Целевым местом инъекции является плоскость между квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей. Тестовая доза 1 мл физиологического раствора будет введена для гидровизуализации положения кончика иглы и подтверждения ее правильного положения. После этого следует инъекция 0,25% бупивакаина по 20 мл в каждую сторону. Доза не должна превышать безопасные пределы (2 мг/кг бупивакаина). Бупивакаин будет наноситься (с каждой стороны) между квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей в межфасциальной плоскости, используя технику в плоскости.

Третья группа пациентов получит поясничную эпидуральную анестезию с соблюдением строгих асептических мер предосторожности. Пациентам в группе III поясничная эпидуральная анестезия выполнялась с использованием эпидуральной иглы Touhy 16 калибра срединным доступом. Для инъекции были выбраны промежутки T12-L1 или L1-L2.

Эпидуральное пространство идентифицируют методом потери резистентности. Катетер был продвинут на 4 см краниально. Когда результаты аспирационной пробы крови и спинномозговой жидкости были отрицательными, после установки эпидурального катетера вводили тестовую дозу (3 мл) 2% лидокаина с адреналином 1:200 000.

Затем следует однократная инъекция 0,25% бупивакаина в дозе 15 мл после индукции общей анестезии.

Методы исследования:

Популяция исследования:

Пациенты, которым назначена плановая открытая тотальная абдоминальная гистерэктомия в Национальном институте рака, которые соответствуют критериям включения.

Общие сведения и демографические характеристики:

90 пациенткам ASA II-III-IV назначена плановая открытая тотальная абдоминальная гистерэктомия под общей анестезией.

Методология:

В исследование будут включены пациентки в возрасте от 18 до 65 лет, которым назначена тотальная абдоминальная гистерэктомия. Будет выдано одобрение этического комитета и информированное письменное согласие всех пациентов. Пациентам будет предоставлено полное и подробное объяснение предполагаемого протокола исследования, а также информация о потенциальных преимуществах разработки успешной методики, а также о потенциальных побочных эффектах.

Протокол исследования Пациенты будут обследованы за день до операции во время предоперационного визита для оценки их медицинского статуса, лабораторных исследований и соответствия всем вышеуказанным критериям включения и исключения.

Пациентов проинструктируют, как сообщать о боли с помощью шкалы визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), в которой 0 = «нет боли» и 10 = «самая сильная боль» [22]. Всем группам исследования будет проведена премедикация внутривенным введением мидазолама в дозе 0,02 мг/кг за 30 минут до операции. Частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (САД), сатурация кислорода (SO2%) будут контролироваться перед индукцией анестезии (базовые значения), непосредственно перед хирургическим разрезом и с 30-минутными интервалами во время операции.

Управление анестезией:

Индукция общей анестезии во всех исследовательских группах будет проводиться с использованием режима внутривенного введения 1 мкг/кг фентанила и внутривенного введения 2 мг/кг пропофола. Интубацию трахеи можно облегчить при внутривенном введении атракурия в дозе 0,5 мг/кг. Анестезия будет поддерживаться ингаляционным изофлюраном с МАК 1,2-1,4% в воздухе, обогащенном кислородом (FiO 2 = 0,5), и при необходимости будут вводиться дополнительные дозы атракурия (0,1 мг/кг) внутривенно. Всем пациентам будет проведена механическая вентиляция легких, чтобы поддерживать уровень углекислого газа в конце выдоха в пределах 30–35 мм рт. ст. Дополнительные болюсные дозы фентанила 0,5 мкг/кг будут назначены, если среднее артериальное давление или частота сердечных сокращений превысят 20% от исходных значений. Общее интраоперационное потребление фентанила будет зарегистрировано во всех исследовательских группах.

Ацетат Рингера будет вводиться для восполнения дефицита, поддержания и потерь жидкости.

Гипотония будет определяться как САД менее 60 мм рт.ст. или менее 30% от исходного уровня. Тяжелые (т. е. САД менее 60 мм рт. ст.) или длительные (т. е. продолжительность более или равна 2 мин) эпизоды гипотонии будут лечить 0,9% физиологическим раствором и/или 5 мг эфедрина в возрастающих дозах для поддержания среднего артериального давления. выше 70 мм рт.ст. В конце операции остаточная нервно-мышечная блокада будет устранена с помощью неостигмина (0,05 мг/кг) и атропина (0,02 мг/кг), а экстубация будет выполнена после полного восстановления рефлексов дыхательных путей. Пациенты будут переведены в отделение послеанестезиологического ухода, где сразу по прибытии и через 4, 8, 12 и 24 часа после операции будут отмечаться САД, частота сердечных сокращений и оценка боли по ВАШ. Спасательная анальгезия будет предоставлена ​​в виде внутривенного болюса морфина по 3 мг, если показатель боли >3. Общее количество морфина, введенного за 24 часа, будет записано в трех группах. После этого пациентов переведут в палату и будут вводить ацетаминофен по 1 г внутривенно каждые 8 ​​часов.