Porównanie obustronnej blokady płaszczyzny kręgosłupa prostownika USG, obustronnej blokady mięśnia czworobocznego odcinka lędźwiowego USG i znieczulenia zewnątrzoponowego odcinka lędźwiowego w znieczuleniu pooperacyjnym u pacjentów poddawanych całkowitej histerektomii brzusznej

Tło i uzasadnienie:

Nowotwory ginekologiczne stanowią 10–15% nowotworów kobiecych i dotykają głównie kobiety w wieku poprodukcyjnym, ale stanowią zagrożenie dla płodności młodszych pacjentek.

Celem kontroli bólu pooperacyjnego jest ograniczenie negatywnych konsekwencji związanych z ostrym bólem pooperacyjnym i umożliwienie pacjentowi płynnego powrotu do normalnego funkcjonowania. Tradycyjnie, podstawą leczenia ostrego bólu pooperacyjnego była opioidowa terapia przeciwbólowa. Jednakże niedawny wzrost zachorowalności i śmiertelności związanej z nadużywaniem opioidów doprowadził do wzrostu zapotrzebowania na dalsze wysiłki badawcze w celu opracowania strategii leczenia bólu, które kładą większy nacisk na stosowanie podejścia multimodalnego. Wysiłki te okazały się trudne, ponieważ subiektywny charakter odczuwania bólu jeszcze bardziej komplikuje możliwość osiągnięcia zadowalającej kontroli bólu. Ponadto specyficzne choroby współistniejące i czynniki społeczne mogą predysponować pacjentów do zwiększonego odczuwania bólu.

Około 75 procent pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym odczuwa ostry ból pooperacyjny, który często jest średnio-silny. Mniej niż połowa pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym zgłasza odpowiednią ulgę w bólu pooperacyjnym. Odsetek ten stanowi istotny problem, ponieważ niewystarczająca kontrola bólu pooperacyjnego może prowadzić do niekorzystnych skutków fizjologicznych u pacjentów w bezpośrednim okresie pooperacyjnym i narażać ich na zwiększone ryzyko wystąpienia przewlekłego bólu związanego z zabiegiem. Ciężki, uporczywy ból pooperacyjny dotyka od 2 do 10 procent dorosłych.

Wiele recenzowanych publikacji porusza temat kontroli bólu pooperacyjnego w chirurgii onkologicznej ginekologii. Ponieważ wiele z tych operacji wymaga dużych nacięć laparotomii, pacjenci często otrzymują dożylne opioidy w celu złagodzenia bólu. Analgezja kontrolowana przez pacjenta, czyli PCA, jest często stosowana jako mechanizm podawania, ponieważ umożliwia pacjentom podawanie leków przeciwbólowych w zależności od ich postrzeganych potrzeb. Dożylne opioidy wiążą się z niepożądanymi skutkami ubocznymi, takimi jak nudności, świąd, halucynacje i opóźnienie powrotu czynności jelit, co może ostatecznie prowadzić do przedłużenia hospitalizacji i wydłużenia czasu rekonwalescencji. Zastosowanie technologii ultrasonograficznej w praktyce znieczulenia przewodowego nie tylko ułatwiło stosowanie blokad nerwów i blokad międzypowięziowych, ale także doprowadziło do zdefiniowania i praktycznego zastosowania wielu nowych blokad międzypowięziowych. Blokady piersiowo-brzuszne/piersiowo-lędźwiowe – zwane także blokami tułowia – zyskały ostatnio na popularności wraz ze znacznym wzrostem liczby takich zdefiniowanych blokad.

Blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa (ESPB) to blokada płaszczyzny międzyfazowej, która zapewnia analgezję tułowia. Pierwotnie opisana w 2016 roku jako technika przeciwbólowa w leczeniu bólu neuropatycznego klatki piersiowej, ESPB jest od tego czasu stosowana w zabiegach brzusznych. Chociaż mechanizm ESBP wymaga dalszych badań, niektórzy postulują, że celem jest brzuszna gałąź nerwów rdzeniowych. Ostatnie randomizowane badania wykazały, że ESPB zmniejsza ból podczas operacji serca i piersi.

Ponieważ Blanco i in. po raz pierwszy opisał blokadę czworoboczną odcinka lędźwiowego (QLB) w 2007 r. i wykazano, że w tej grupie pacjentów jej zastosowanie w operacjach jamy brzusznej jest skuteczniejsze w porównaniu z blokadą w płaszczyźnie poprzecznej brzucha (TAP). Dam i in. zdefiniowano podejście przezmięśniowe (QL-TM) dla tego bloku.

W przypadku dużych operacji dolnej części brzucha wykazano, że znieczulenie zewnątrzoponowe jest złotym standardem, sprawdzoną w czasie techniką zapewniania analgezji pooperacyjnej, ale ze względu na możliwe powikłania i przeciwwskazania istnieje zapotrzebowanie na inne, równie skuteczne techniki przeciwbólowe.

Projekt badania:

Jest to prospektywne, randomizowane badanie kliniczne. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do trzech równych, porównywalnych grup, każda z nich będzie zawierać 30 pacjentów, przy użyciu liczb losowych generowanych komputerowo.

Każdy pacjent podpisał formularz świadomej zgody na interwencje blokowe i udział w badaniu. Do badania zostaną włączone pacjentki w wieku od 18 do 65 lat, w stanie fizycznym II-III-IV Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA), które zostaną zaplanowane na planową otwartą całkowitą histerektomię brzuszną. Po wprowadzeniu znieczulenia ogólnego zostaną zastosowane blokady nerwów pod kontrolą USG i zastrzyk zewnątrzoponowy.

Pierwsza grupa otrzyma dwustronną blokadę płaszczyzny prostownika kręgosłupa (ESP) pod kontrolą USG, która jest stosunkowo nową techniką blokowania, a wiele opisów przypadków pokazuje skuteczność tej techniki w różnych zastosowaniach. Aby wykonać blok ESP w pozycji bocznej obustronnie, skórę należy obustronnie zdezynfekować 70% alkoholem i umieścić głowicę liniową w orientacji podłużnej parastrzałkowej oraz mięsień prostownik kręgosłupa, mięsień czworoboczny, mięsień większy romboidalny (mięsień większy romboidalny nie występuje poniżej T6) poziom) i wyrostka poprzecznego, po czym wstrzykuje się środek znieczulający miejscowo (0,25% bupiwakainy po 20 ml w każdą stronę) w okolicę pomiędzy wyrostkiem poprzecznym a mięśniem prostownikiem kręgosłupa na poziomie T10 [19]. Hadi Ufuk Yِrükoğlu i wsp. stosują tę technikę w swojej klinice w wielu różnych wskazaniach, a wyniki są obiecujące.

Druga grupa pacjentów otrzyma blokadę mięśnia czworobocznego lędźwiowego, która zostanie wykonana w pozycji leżącej na boku. Prawy blok zostanie wykonany; pacjent zostanie następnie przeniesiony do lewego bloku. Zastosowane zostanie urządzenie ultradźwiękowe, w którym w linii środkowo-pachowej tuż nad grzebieniem biodrowym zostanie umieszczona sonda wypukła o szerokopasmowym paśmie (5-8 MHz) w celu identyfikacji trzech mięśni przedniej ściany brzucha (mięsień poprzeczny brzucha, skośny wewnętrzny i skośny zewnętrzny). Następnie skanuj grzbietowo, aby zachować orientację poprzeczną, aż do zobaczenia rozcięgna mięśnia poprzecznego brzucha, a podążając za tym rozcięgnem, uwidoczni się mięsień QL wraz z jego przyczepem do bocznej krawędzi wyrostka poprzecznego trzonu kręgu L2 i uwidoczni się powięź piersiowo-lędźwiową na bocznej krawędzi mięśnia QL. Widok mięśnia lędźwiowego większego od przodu, mięśnia prostownika kręgosłupa od tyłu i mięśnia QL przylegającego do wierzchołka wyrostka poprzecznego daje dobrze znany widok koniczyny z trzema liśćmi (trójlistkowaty). Igła rdzeniowa (20G) zostanie wprowadzona w płaszczyźnie od kierunku przedniego do tylnego, a czubek igły zostanie przesunięty do przodu od mięśnia QL. Docelowym miejscem wstrzyknięcia jest płaszczyzna pomiędzy mięśniem czworobocznym lędźwiowym a mięśniem lędźwiowo-lędźwiowym większym. Wstrzyknięta zostanie dawka testowa 1 ml soli fizjologicznej w celu hydrowizualizacji położenia końcówki igły i potwierdzenia jej prawidłowego ustawienia. Następnie nastąpi wstrzyknięcie 0,25% bupiwakainy po 20 ml w każdą stronę. Dawka nie powinna przekraczać bezpiecznych limitów (2 mg.kg bupiwakainy). Bupiwakainę aplikuje się (z każdej strony) pomiędzy mięśniem czworobocznym lędźwiowym a mięśniem lędźwiowym większym w płaszczyźnie międzypowięziowej, stosując technikę in-plane.

Trzecia grupa pacjentów otrzyma znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku lędźwiowym przy zachowaniu ścisłych zasad aseptyki. U pacjentów z grupy III znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku lędźwiowym wykonano przy użyciu igły zewnątrzoponowej Touhy o rozmiarze 16, z dostępu pośrodkowego. Do iniekcji wybrano odstępy T12 - L1 lub L1 - L2.

Przestrzeń nadtwardówkowa identyfikowana poprzez technikę utraty oporu. Cewnik wprowadzono dogłowowo na głębokość 4 cm. Gdy wyniki testu aspiracyjnego na krew i płyn mózgowo-rdzeniowy były negatywne, po założeniu cewnika zewnątrzoponowego podano dawkę testową (3 ml) 2% lidokainy z adrenaliną 1:200 000.

Następnie nastąpi wstrzyknięcie 0,25% bupiwakainy 15 ml w pojedynczym wstrzyknięciu po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego.

Metody badania:

Populacja badania:

Pacjenci zakwalifikowani do planowej otwartej całkowitej histerektomii brzusznej w National Cancer Institute, którzy spełniają kryteria włączenia.

Tło i charakterystyka demograficzna:

90 pacjentek ASA II-III-IV zakwalifikowano do planowej całkowitej otwartej histerektomii brzusznej w znieczuleniu ogólnym.

Metodologia:

Do badania zostaną włączone pacjentki w wieku od 18 do 65 lat, u których zaplanowano całkowitą histerektomię brzuszną. Zostanie wydana zgoda komisji etycznej i świadoma pisemna zgoda wszystkich pacjentów. Pacjenci otrzymają pełne i szczegółowe wyjaśnienie zamierzonego protokołu badania oraz zostaną poinformowani o potencjalnych korzyściach wynikających z opracowania skutecznej techniki, a także o potencjalnych skutkach ubocznych.

Protokół badania Pacjenci zostaną poddani ocenie na dzień przed operacją podczas wizyty przedoperacyjnej w celu oceny ich stanu zdrowia, badań laboratoryjnych oraz spełnienia wszystkich powyższych kryteriów włączenia i wyłączenia.

Pacjenci zostaną poinstruowani, jak zgłaszać ból za pomocą skali wizualno-analogowej (VAS), w której 0 = „brak bólu” i 10 = „najgorszy możliwy ból” [22]. Wszystkie grupy biorące udział w badaniu otrzymają premedykację dożylną midazolamem w dawce 0,02 mg/kg na 30 minut przed operacją. Tętno (HR), średnie ciśnienie tętnicze krwi (MBP), nasycenie tlenem (SO2%) będą monitorowane przed wprowadzeniem znieczulenia (wartości bazowe), bezpośrednio przed nacięciem chirurgicznym i w 30-minutowych odstępach śródoperacyjnych.

Zarządzanie znieczuleniem:

Indukcja znieczulenia ogólnego we wszystkich grupach badania zostanie przeprowadzona w schemacie dożylnym w dawce 1 µcg/kg fentanylu i dożylnie w dawce 2 mg/kg propofolu. Intubację dotchawiczą ułatwi podanie dożylnie preparatu Atracurium w dawce 0,5 mg/kg. Znieczulenie będzie podtrzymywane wziewnym izofluranem o MAC 1,2–1,4% w powietrzu wzbogaconym w tlen (FiO2=0,5), a w razie potrzeby podawane będą uzupełniające dawki atrakurium (0,1 mg/kg) dożylnie. Wszyscy pacjenci będą wentylowani mechanicznie, aby utrzymać końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla w zakresie 30–35 mmHg. Dodatkowe dawki fentanylu w bolusie 0,5 µg/kg zostaną podane, jeśli średnie ciśnienie tętnicze krwi lub częstość akcji serca wzrosną powyżej 20% wartości wyjściowych. Całkowite śródoperacyjne spożycie fentanylu będzie rejestrowane we wszystkich badanych grupach.

Octan Ringera zostanie podany w infuzji w celu uzupełnienia niedoborów płynów, konserwacji i strat.

Niedociśnienie zostanie zdefiniowane jako MAP mniejsze niż 60 mmHg lub mniejsze niż 30% wartości wyjściowej. Ciężkie (tj. MBP mniejsze niż 60 mmHg) lub długotrwałe (tj. trwające co najmniej 2 minuty) epizody niedociśnienia będą leczone 0,9% roztworem soli fizjologicznej i/lub 5 mg efedryny w dawkach zwiększanych w celu utrzymania średniego ciśnienia krwi powyżej 70 mmHg. Pod koniec operacji resztkowa blokada nerwowo-mięśniowa zostanie odwrócona za pomocą neostygminy (0,05 mg/kg) i atropiny (0,02 mg/kg), a ekstubacja zostanie przeprowadzona po całkowitym przywróceniu odruchów oddechowych. Pacjenci zostaną przeniesieni na oddział opieki poanestezjologicznej, gdzie natychmiast po przybyciu oraz po 4, 8, 12 i 24 godzinach po operacji mierzona będzie wartość MAP, tętno i ocena bólu VAS. Doraźna analgezja zostanie zapewniona w postaci bolusów dożylnych morfiny w dawce 3 mg, jeśli wynik bólu będzie >3. W trzech grupach rejestrowana będzie całkowita ilość morfiny podanej w ciągu 24 godzin. Następnie pacjenci zostaną przeniesieni na oddział i będą im podawać acetaminofen w dawce 1 g dożylnie co 8 godzin.