Comparação do bloqueio bilateral do plano eretor da espinha com US, bloqueio do quadrado lombar bilateral com US e peridural lombar para analgesia pós-operatória em pacientes submetidos à histerectomia abdominal total

Antecedentes e Justificativa:

Os cancros ginecológicos representam 10-15% dos cancros das mulheres, afectando principalmente as mulheres em idade pós-reprodutiva, mas representando ameaças à fertilidade das pacientes mais jovens.

O objetivo do controle da dor pós-operatória é reduzir as consequências negativas associadas à dor pós-cirúrgica aguda e ajudar o paciente a fazer uma transição suave de volta à função normal. Tradicionalmente, a terapia analgésica opioide tem servido como base no tratamento da dor aguda pós-operatória. No entanto, o recente aumento da morbilidade e mortalidade associada ao uso indevido de opiáceos levou a uma procura crescente de mais esforços de investigação no desenvolvimento de estratégias de tratamento da dor que coloquem mais ênfase na utilização de uma abordagem multimodal. Estes esforços revelaram-se desafiantes, uma vez que a natureza subjectiva da percepção da dor complica ainda mais a capacidade de alcançar um controlo satisfatório da dor. Além disso, comorbidades específicas dos pacientes e fatores sociais podem predispor os pacientes a aumentarem a percepção da dor.

Aproximadamente 75 por cento dos pacientes submetidos à cirurgia apresentam dor pós-operatória aguda, que geralmente é de gravidade média-alta. Menos da metade dos pacientes submetidos à cirurgia relatam alívio adequado da dor pós-operatória. Essa porcentagem apresenta um problema significativo, pois o controle inadequado da dor pós-operatória pode levar a efeitos fisiológicos adversos entre os pacientes no período pós-operatório imediato e colocá-los em risco aumentado de desenvolver dor crônica associada ao procedimento. A dor pós-operatória intensa e persistente afeta 2 a 10 por cento dos adultos.

Várias publicações revisadas por pares abordam o tema do controle da dor pós-operatória em cirurgia oncológica ginecológica. Como muitas dessas cirurgias requerem grandes incisões de laparotomia, os pacientes frequentemente recebem opioides intravenosos para controle da dor. A analgesia controlada pelo paciente, ou PCAs, é frequentemente usada como mecanismo de administração, pois permite que os pacientes administrem medicamentos para a dor com base em suas necessidades percebidas. Os opioides intravenosos estão associados a efeitos colaterais indesejados, incluindo náuseas, prurido, alucinações e atraso no retorno da função intestinal, o que pode levar a hospitalização prolongada e tempos de recuperação prolongados. O uso da tecnologia ultrassonográfica na prática da anestesia regional não apenas facilitou a aplicação de bloqueios nervosos e interfasciais, mas também levou à definição e ao uso prático de muitos novos bloqueios interfasciais. Os bloqueios toracoabdominais/toracolombares - também denominados bloqueios tronculares, ganharam popularidade recentemente com o número de tais bloqueios definidos aumentando substancialmente.

O bloqueio do plano eretor da espinha (ESPB) é um bloqueio do plano interfacial que fornece analgesia troncular. Originalmente descrita em 2016 como uma técnica analgésica para dor neuropática torácica, a ESPB tem sido aplicada desde então em procedimentos abdominais. Embora o mecanismo da ESBP exija uma investigação mais aprofundada, alguns postulam que o alvo sejam os ramos ventrais dos nervos espinhais. Ensaios randomizados recentes mostraram que o ESPB reduz os índices de dor em cirurgias cardíacas e mamárias.

Já que Blanco et al. descreveu pela primeira vez o bloqueio do quadrado lombar (QLB) em 2007, seu uso em cirurgias abdominais demonstrou ser superior ao bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) para analgesia pós-operatória neste grupo de pacientes. Dam et al. definiram a abordagem transmuscular (QL-TM) para esse bloqueio.

Em relação às grandes cirurgias abdominais inferiores, a analgesia peridural mostrou ser a técnica padrão-ouro testada pelo tempo para fornecer analgesia pós-operatória, mas devido às suas possíveis complicações e contra-indicações, há necessidade de outras técnicas analgésicas igualmente eficientes.

Design de estudo:

Este é um ensaio clínico prospectivo randomizado. Os pacientes serão distribuídos aleatoriamente em três grupos comparáveis ​​iguais, cada um deles contendo 30 pacientes, usando números aleatórios gerados por computador.

Cada paciente assinou um termo de consentimento livre e esclarecido para intervenções em bloco e participação no estudo. Pacientes com idade entre 18 e 65 anos com estado físico II-III-IV da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA), que serão agendados para uma histerectomia abdominal total aberta eletiva serão incluídos no estudo. Bloqueios nervosos guiados por ultrassom e injeção peridural serão aplicados após a indução da anestesia geral.

O primeiro grupo receberá bloqueio bilateral do plano eretor da espinha guiado por ultrassom (ESP), que é uma técnica de bloqueio relativamente nova e muitos relatos de casos mostram a eficácia desta técnica para diferentes usos. Para realizar o bloqueio ESP na posição lateral bilateralmente, a pele será desinfetada com álcool 70% bilateralmente e um transdutor linear é colocado em orientação parassagital longitudinal e músculo eretor da espinha, músculo trapézio, músculo rombóide maior (músculo rombóide maior está ausente abaixo de T6 nível) e o processo transverso são visualizados e o anestésico local é injetado (bupivacaína 0,25% 20 ml de cada lado) na área entre o processo transverso e o músculo eretor da espinha no nível T10 [19]. Hadi Ufuk Yِrükoğlu et al têm usado esta técnica em sua clínica para diversas indicações e os resultados são promissores.

O segundo grupo de pacientes receberá bloqueio do quadrado lombar que será feito em decúbito lateral. O bloqueio à direita será executado; o paciente será então reposicionado para o bloqueio esquerdo. Será utilizado um aparelho de ultrassom, no qual uma sonda convexa com banda larga (5-8 MHz) será colocada na linha axilar média logo acima da crista ilíaca para identificar os três músculos da parede abdominal anterior (transverso do abdome, oblíquo interno e oblíquo externo). Em seguida, escaneie dorsalmente para manter a orientação transversal até visualizar a aponeurose do músculo transverso do abdome e seguindo esta aponeurose, o músculo QL será visualizado com sua inserção na borda lateral do processo transverso do corpo vertebral L2 e visualizará a fáscia toracolombar na borda lateral do músculo QL. A visão do músculo psoas maior anteriormente, do músculo eretor da espinha posteriormente e do músculo QL aderente ao ápice do processo transverso resulta em uma visão bem conhecida de um trevo com três folhas (trifoliadas). Uma agulha espinhal (20G) será inserida no plano da direção anterior para posterior, e a ponta da agulha será avançada anteriormente ao músculo QL. O local alvo da injeção é o plano entre os músculos quadrado lombar e psoas maior. Uma dose teste de 1 mL de soro fisiológico será injetada para hidrovisualização da posição da ponta da agulha e para confirmação de seu correto posicionamento. Isso será seguido por injeção de bupivacaína a 0,25%, 20 ml de cada lado. A dose não deve ultrapassar os limites de segurança (2 mg.kg de bupivacaína). A bupivacaína será aplicada (de cada lado) entre o músculo quadrado lombar e o músculo psoas maior no plano interfascial, utilizando a técnica in-plane.

O terceiro grupo de pacientes receberá peridural lombar sob estritas precauções assépticas, a peridural lombar foi realizada para pacientes do Grupo III usando uma agulha peridural Touhy de calibre 16 por abordagem mediana. Os interespaços T12 - L1 ou L1 - L2 foram escolhidos para a injeção.

O espaço peridural identificado pela técnica de perda de resistência. O cateter foi avançado 4 cm cefálico. Quando os resultados dos testes de aspiração de sangue e líquido cefalorraquidiano foram negativos, uma dose teste de (3 mL) lidocaína a 2% com adrenalina 1: 200.000 foi administrada após a colocação do cateter peridural.

Em seguida, será seguida pela injeção de bupivacaína a 0,25% 15 ml em injeção única após a indução da anestesia geral.

Métodos de estudo:

População do estudo:

Pacientes agendadas para histerectomia abdominal total aberta eletiva no Instituto Nacional do Câncer que atendem aos critérios de inclusão.

Antecedentes e características demográficas:

90 pacientes ASA II-III-IV agendadas para histerectomia abdominal total aberta eletiva sob anestesia geral.

Metodologia:

Pacientes entre 18 e 65 anos agendadas para histerectomia abdominal total serão incluídas no estudo. A aprovação do comitê de ética e o consentimento informado por escrito de todos os pacientes serão emitidos. Os pacientes receberão uma explicação completa e detalhada do protocolo de estudo pretendido e serão informados sobre os benefícios potenciais do desenvolvimento de uma técnica bem-sucedida, bem como os potenciais efeitos colaterais.

Protocolo do estudo Os pacientes serão avaliados no dia anterior à cirurgia em consulta pré-operatória para avaliação de seu estado médico, exames laboratoriais e para cumprimento de todos os critérios de inclusão e exclusão acima.

Os pacientes serão orientados sobre como relatar a dor por meio da pontuação da escala visual analógica (EVA), na qual 0 = “sem dor” e 10 = “pior dor possível”[22]. Todos os grupos do estudo serão pré-medicados com midazolam IV 0,02 mg/kg 30 minutos no pré-operatório. Frequência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM), saturação de oxigênio (SO2%) serão monitorados antes da indução da anestesia (valores basais), imediatamente antes da incisão cirúrgica e em intervalos de 30 minutos no intraoperatório.

Manejo da Anestesia:

A indução da anestesia geral em todos os grupos de estudo será realizada usando um regime de 1 μcg/kg de fentanil IV e 2 mg/kg de propofol IV. A intubação traqueal será facilitada com 0,5 mg/kg IV de Atracúrio. A anestesia será mantida com isoflurano inalado com CAM 1,2-1,4% em ar enriquecido com oxigênio (FiO 2 = 0,5) e doses complementares de atracúrio (0,1 mg/kg) IV serão administradas conforme necessário. Todos os pacientes serão ventilados mecanicamente com o objetivo de manter o dióxido de carbono expirado na faixa de 30-35 mmHg. Doses adicionais em bolus de fentanil 0,5 µg/kg serão administradas se a pressão arterial média ou a frequência cardíaca aumentarem acima de 20% dos valores basais. O consumo total de fentanil intraoperatório será registrado em todos os grupos de estudo.

O acetato de Ringer será infundido para repor qualquer déficit, manutenção e perdas de líquidos.

A hipotensão será definida como PAM inferior a 60 mmHg ou inferior a 30% da linha de base. Episódios graves (ou seja, PAM inferiores a 60 mmHg) ou prolongados (ou seja, duração maior ou igual a 2 min) de hipotensão serão tratados com solução salina normal a 0,9% e/ou efedrina 5mg em doses incrementais, a fim de manter a pressão arterial média acima de 70mmHg. Ao final da cirurgia o bloqueio neuromuscular residual será revertido com neostigmina (0,05 mg/kg) e atropina (0,02 mg/kg), e a extubação será realizada após recuperação completa dos reflexos das vias aéreas. Os pacientes serão transferidos para a unidade de recuperação pós-anestésica, onde a PAM, a frequência cardíaca e o escore de dor VAS serão anotados imediatamente na chegada e às 4, 8, 12 e 24 horas de pós-operatório. A analgesia de resgate será fornecida na forma de bolus de 3 mg de morfina intravenosa se o escore de dor for> 3. A quantidade total de morfina administrada em 24 horas será registrada nos três grupos. Depois disso, os pacientes serão transferidos para a enfermaria e receberão paracetamol 1 g IV a cada 8 horas.