Yhdistetty hemoperfuusio ja terapeuttinen plasmanvaihto septisen shokin potilaiden hoitoon

Sepsis on kriittinen taakka terveydenhuollolle. Vuodesta 2000 vuoteen 2020 Lääketieteellisen kirjaston kansallisen biotekniikan informaatiokeskuksen julkaisujen ja kliinisten tutkimusten määrä sepsiksen ja septisen shokin aiheista on kolminkertaistunut. Sepsis on hengenvaarallinen tila, joka aiheuttaa merkittäviä patofysiologisia muutoksia kehossa. Tällä hetkellä sepsis ymmärretään elinten toimintahäiriöksi, joka johtuu makro-organismin epäsäännöllisestä vasteesta infektioon. Erityinen rooli tässä prosessissa kuuluu synnynnäiselle ja mukautuvalle immuunivasteelle.

Huolimatta eloonjäämislukujen paranemisesta, kuolleisuus sepsikseen on edelleen korkea - noin 25 %, ja se on 60 % septisen shokin kehittyessä.

Nykyaikainen ymmärrys sepsiksen patofysiologiasta antaa meille mahdollisuuden tunnistaa useita molekyyliryhmiä, jotka ovat erittäin kiinnostavia kohdennetun hoidon kohteina. Neurofiilien ja makrofagien Toll-tyyppisten reseptorien aktivoituminen ns. PAMP:illa (patogeeneihin liittyvät molekyylimallit) - solunulkoinen bakteeri-DNA, lipopolysakkaridit, flagelliini, lipoteikoiinihappo, peptidoglykaani) johtaa muutoksiin niiden geenien transkriptiossa, jotka osallistuvat solujen säätelyyn. tulehdusvaste, solujen aineenvaihdunta, jossa vapautuu merkittävästi sytokiinejä, kuten IL-1, TNF-a, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-y ja komplementtiproteiineja.

Kehonulkoista hoitoa on käytetty adjuvanttihoitona yli 30 vuotta, mutta laajojen satunnaistettujen tutkimusten tekeminen sen tehokkuuden vahvistamiseksi liittyy moniin ongelmiin, mukaan lukien sepsis- ja septinen sokkipotilaiden populaation äärimmäinen heterogeenisuus, erilaiset etiologiat ja monimutkainen patogeneesi, hallitsevan elimen toimintahäiriön epäidenttiset patofysiologiset reitit tietyllä ajanjaksolla ja sen vakavuusaste.

Strategia käyttää erillisiä menetelmiä LPS:n ja sytokiinien kehonulkoiseen eliminaatioon tuotti kiistanalaisia ​​tuloksia, ja ilmeinen yhteys endotoksemialla ja tulehdusvälittäjien korkeilla pitoisuuksilla oli kuolleisuuden ja elinten vajaatoiminnan vakavuuden kanssa.

Li X et al.:n meta-analyysin mukaan. Vuonna 2021, joka sisälsi 13 RCT:tä, LPS-selektiivinen hemoperfuusio liittyi endotoksiinin kuolleisuuden, pitoisuuden ja aktiivisuustason laskuun sekä hemodynaamisten parametrien parantumiseen. EUPHAS 2 -tutkimus osoitti LPS:n eliminaation vaikutuksen hemodynamiikan, hapetuksen ja eloonjäämisen paranemiseen, mutta tiedonkeruun luonne oli retrospektiivinen, kontrolliryhmää ei ollut ja tutkimuspopulaatio oli erittäin heterogeeninen infektion lähteen ja infektion vakavuuden suhteen. kunto. Suurin RCT, EUPHRATES, vahvisti myös keskimääräisen valtimopaineen nousun ja 28 päivän eloonjäämisen, mutta vain potilailla, joiden endotoksiiniaktiivisuus oli välillä 0,6-0,89. ABDOMIX-tutkimus ei osoittanut endotoksiinien adsorption vaikutusta kuolleisuuteen, ja siihen liittyi lukuisia teknisiä vaikeuksia kehonulkoisen hoidon aikana, jotka vaikuttivat tulokseen.

Plasmanvaihdon käyttö kiinteänä tekniikkana, jonka avulla voidaan samanaikaisesti eliminoida sekä suurimolekyylisiä myrkkyjä että välittäjäaineita ja keskikokoisia tekijöitä, vaikuttaa patogeneesin kannalta perustellulta. Monet tutkimukset ovat osoittaneet korrelaation korkealla VWF-tasolla ja alhaisella ADAMTS-13-aktiivisuudella sepsiksessä kuolleisuuden, taudin vakavuuden ja sekä systeemisen tulehduksen että disseminoidun intravaskulaarisen koagulaation voimakkuuden kanssa. Samanlaisia ​​tietoja on myös muista molekyyleistä, joiden normalisointi plasmanvaihdolla voi mahdollisesti parantaa lopputulosta - komplementtijärjestelmän korkeat NET-, IgA-, IgG-, d-dimeeri-, PAI-1-, C3- ja C4-tekijät ja päinvastoin plasminogeenin, fibrinogeenin, antitrombiini III:n ja proteiini C:n alhaiset tasot liittyvät lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Mutta plasmanvaihdosta on suhteellisen vähän tutkimusta.

Siten sepsikseen käytetyillä verenpuhdistustekniikoilla on varmasti terapeuttinen vaikutus; oletetaan, että niiden yhdistetty käyttö parantaa sitä, mikä mahdollisesti parantaa hoitotuloksia.

Tarve vaikuttaa sekä immuunijärjestelmän että hemostaattisen järjestelmän eri molekyyliluokkiin (paino, kinetiikka, jakautumistilavuus) määrää yhdistetyn kehonulkoisen hoidon menetelmien valinnan.