Gecombineerde hemoperfusie en therapeutische plasma-uitwisseling voor de behandeling van patiënten met septische shock

Sepsis is een kritieke belasting voor de gezondheidszorg. Van 2000 tot 2020 is het aantal publicaties en klinische onderzoeken over het onderwerp Sepsis en septische shock in de National Library of Medicine, het National Center for Biotechnology Information, verdrievoudigd. Sepsis is een levensbedreigende aandoening die aanzienlijke pathofysiologische veranderingen in het lichaam veroorzaakt. Momenteel wordt sepsis begrepen als orgaandisfunctie veroorzaakt door een ontregelende reactie van het macro-organisme op infectie. Een speciale rol in dit proces is weggelegd voor de aangeboren en adaptieve immuunrespons.

Ondanks de trend naar verbetering van de overlevingskansen blijft de sterfte bij sepsis hoog: ongeveer 25%, en bereikt 60% met de ontwikkeling van septische shock.

Modern inzicht in de pathofysiologie van sepsis stelt ons in staat verschillende groepen moleculen te identificeren die van aanzienlijk belang zijn als doelwit voor gerichte therapie. Activering van Toll-achtige receptoren van neurofielen en macrofagen door de zogenaamde PAMP's (pathogeen-geassocieerde moleculaire patronen) - extracellulair bacterieel DNA, lipopolysachariden, flagelline, lipoteichoïnezuur, peptidoglycaan) leidt tot veranderingen in de transcriptie van genen die betrokken zijn bij de regulatie van de ontstekingsreactie, cellulair metabolisme met een significante afgifte van cytokinen zoals IL-1, TNF-α, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-γ en complementeiwitten.

Extracorporale therapie, als adjuvante behandelingsmethode, wordt al meer dan dertig jaar gebruikt, maar het uitvoeren van grote gerandomiseerde onderzoeken die de effectiviteit ervan bevestigen, gaat gepaard met een complex van problemen, waaronder de extreme heterogeniteit van de populatie van patiënten met sepsis en septische shock. verschillende etiologieën en complexe pathogenese, niet-identieke pathofysiologische routes van de dominante orgaandisfunctie in een specifieke tijdsperiode en de mate van ernst ervan.

De strategie om afzonderlijke methoden te gebruiken voor de extracorporale eliminatie van LPS en cytokines leverde controversiële resultaten op, met een duidelijk verband tussen endotoxemie en hoge concentraties ontstekingsmediatoren met mortaliteit en ernst van orgaanfalen.

Volgens een meta-analyse van Li X et al. In 2021, die 13 RCT's omvatte, werd LPS-selectieve hemoperfusie geassocieerd met een afname van de mortaliteit, het concentratie- en activiteitsniveau van endotoxine, en verbeterde hemodynamische parameters. Het EUPHAS 2-onderzoek toonde het effect aan van de eliminatie van LPS op de verbetering van de hemodynamiek, oxygenatie en overleving, maar de aard van de gegevensverzameling was retrospectief, er was geen controlegroep en de onderzoekspopulatie was zeer heterogeen wat betreft de bron van de infectie en de ernst van de infectie. de conditie. De grootste RCT, EUPHRATES, bevestigde ook een toename van de gemiddelde arteriële druk en de overleving na 28 dagen, maar alleen bij patiënten met endotoxineactiviteitsniveaus tussen 0,6 en 0,89. Het ABDOMIX-onderzoek toonde geen effect van endotoxine-adsorptie op de mortaliteit aan en ging gepaard met een groot aantal technische problemen tijdens extracorporale behandeling die de uitkomst beïnvloedden.

Het gebruik van plasma-uitwisseling als een integrale techniek die het mogelijk maakt om tegelijkertijd zowel hoogmoleculaire toxinen en mediatoren als middelgrote factoren te elimineren lijkt gerechtvaardigd vanuit het oogpunt van pathogenese. Veel onderzoeken hebben een correlatie aangetoond tussen hoge VWF-niveaus en lage ADAMTS-13-activiteit bij sepsis met mortaliteit, ernst van de ziekte en de intensiteit van zowel systemische ontsteking als gedissemineerde intravasculaire coagulatie. Er zijn vergelijkbare gegevens voor andere moleculen, waarvan de normalisatie door plasma-uitwisseling potentieel de uitkomst kan verbeteren - hoge niveaus van NET's, IgA, IgG, d-dimeer, PAI-1, C3 en C4-factoren van het complementsysteem, en, omgekeerd, lage niveaus van plasminogeen, fibrinogeen, antitrombine III en proteïne C worden geassocieerd met verhoogde mortaliteit. Maar er is relatief weinig onderzoek naar plasma-uitwisseling.

Bloedzuiveringstechnieken die bij sepsis worden gebruikt, hebben dus zeker een therapeutisch effect; Er wordt aangenomen dat het gecombineerde gebruik ervan de behandeling zal verbeteren, wat mogelijk de behandelresultaten zal verbeteren.

De noodzaak om verschillende klassen moleculen (gewicht, kinetiek, distributievolume) van zowel het immuunsysteem als het hemostatische systeem te beïnvloeden, bepaalt de keuze van methoden voor gecombineerde extracorporale therapie.