Hemoperfusión combinada e intercambio de plasma terapéutico para el tratamiento de pacientes con shock séptico

La sepsis es una carga crítica para la atención médica. De 2000 a 2020, se triplicó el número de publicaciones y estudios clínicos sobre el tema de la sepsis y el shock séptico en el recurso de la Biblioteca Nacional de Medicina del Centro Nacional de Información Biotecnológica. La sepsis es una afección potencialmente mortal que provoca cambios fisiopatológicos importantes en el cuerpo. Actualmente, se entiende por sepsis la disfunción orgánica provocada por una respuesta desreguladora del macroorganismo ante la infección. Un papel especial en este proceso corresponde a la respuesta inmune innata y adaptativa.

A pesar de la tendencia a mejorar las tasas de supervivencia, la mortalidad en la sepsis sigue siendo alta: alrededor del 25% y alcanza el 60% con el desarrollo del shock séptico.

La comprensión moderna de la fisiopatología de la sepsis nos permite identificar varios grupos de moléculas que son de gran interés como objetivos para la terapia dirigida. La activación de los receptores tipo Toll de neurófilos y macrófagos mediante los llamados PAMP (patrones moleculares asociados a patógenos) (ADN bacteriano extracelular, lipopolisacáridos, flagelina, ácido lipoteicoico, peptidoglicano) conduce a cambios en la transcripción de genes implicados en la regulación de la respuesta inflamatoria, el metabolismo celular con importante liberación de citocinas como IL-1, TNF-α, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-γ y proteínas del complemento.

La terapia extracorpórea, como método de tratamiento adyuvante, se ha utilizado durante más de 30 años, pero la realización de grandes estudios aleatorios que confirman su eficacia se asocia con un complejo de problemas, incluida la extrema heterogeneidad de la población de pacientes con sepsis y shock séptico. diferentes etiologías y patogénesis compleja, vías fisiopatológicas no idénticas de la disfunción del órgano dominante en un período de tiempo específico y grado de gravedad.

La estrategia de utilizar métodos separados para la eliminación extracorpórea de LPS y citocinas arrojó resultados controvertidos, con una asociación obvia de endotoxemia y altas concentraciones de mediadores inflamatorios con la mortalidad y la gravedad de la insuficiencia orgánica.

Según un metaanálisis de Li X et al. 2021, que incluyó 13 ECA, la hemoperfusión selectiva con LPS se asoció con una disminución de la mortalidad, la concentración y el nivel de actividad de la endotoxina y una mejora de los parámetros hemodinámicos. El ensayo EUPHAS 2 mostró el efecto de la eliminación del LPS en la mejora de la hemodinámica, la oxigenación y la supervivencia, pero la naturaleza de la recopilación de datos fue retrospectiva, no hubo un grupo de control y la población del estudio fue muy heterogénea en cuanto a la fuente de infección y la gravedad de la infección. la condición. El ECA más grande, EUPHRATES, también confirmó un aumento en la presión arterial media y la supervivencia a 28 días, pero sólo en pacientes con niveles de actividad de endotoxinas en el rango de 0,6 a 0,89. El estudio ABDOMIX no demostró un efecto de la adsorción de endotoxinas sobre la mortalidad y se asoció con una gran cantidad de dificultades técnicas durante el tratamiento extracorpóreo que afectaron el resultado.

El uso del recambio plasmático como técnica integral que permite eliminar simultáneamente tanto toxinas como mediadores de alto peso molecular y factores de tamaño medio parece justificado desde el punto de vista de la patogénesis. Muchos estudios han demostrado una correlación entre los niveles altos de VWF y la baja actividad de ADAMTS-13 en la sepsis con la mortalidad, la gravedad de la enfermedad y la intensidad tanto de la inflamación sistémica como de la coagulación intravascular diseminada. Existen datos similares para otras moléculas, cuya normalización mediante el intercambio plasmático puede mejorar potencialmente el resultado: niveles elevados de NET, IgA, IgG, dímero D, PAI-1, factores C3 y C4 del sistema del complemento y, por el contrario, Los niveles bajos de plasminógeno, fibrinógeno, antitrombina III y proteína C se asocian con una mayor mortalidad. Pero hay relativamente poca investigación sobre el intercambio plasmático.

Por tanto, las técnicas de purificación de la sangre utilizadas para la sepsis ciertamente tienen un efecto terapéutico; se supone que su uso combinado lo potenciará, lo que potencialmente mejorará los resultados del tratamiento.

La necesidad de influir en diferentes clases de moléculas (peso, cinética, volumen de distribución) tanto del sistema inmunológico como del sistema hemostático determina la elección de los métodos de terapia extracorpórea combinada.