Kombinovaná hemoperfuze a terapeutická výměna plazmy pro léčbu pacientů se septickým šokem

Sepse je kritickou zátěží pro zdravotnictví. Od roku 2000 do roku 2020 se ztrojnásobil počet publikací a klinických studií na téma Sepse a septický šok na zdroji National Library of Medicine The National Center for Biotechnology Information. Sepse je život ohrožující stav, který způsobuje významné patofyziologické změny v organismu. V současné době je sepse chápána jako orgánová dysfunkce způsobená dysregulační odpovědí makroorganismu na infekci. Zvláštní roli v tomto procesu má vrozená a adaptivní imunitní odpověď.

Navzdory trendu ke zlepšení míry přežití zůstává mortalita při sepsi vysoká – asi 25 %, s rozvojem septického šoku dosahuje 60 %.

Moderní chápání patofyziologie sepse nám umožňuje identifikovat několik skupin molekul, které jsou velmi zajímavé jako cíle pro cílenou terapii. Aktivace Toll-like receptorů neurofilů a makrofágů tzv. PAMP (patogen-associated Molecular Patterns) - extracelulární bakteriální DNA, lipopolysacharidy, flagellin, kyselina lipoteichoová, peptidoglykan) vede ke změnám v transkripci genů podílejících se na regulaci zánětlivá odpověď, buněčný metabolismus s významným uvolňováním cytokinů, jako jsou IL-1, TNF-a, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-y a komplementové proteiny.

Mimotělní terapie, jako adjuvantní způsob léčby, se používá již více než 30 let, ale provádění velkých randomizovaných studií potvrzujících její účinnost je spojeno s komplexem problémů, mezi které patří extrémní heterogenita populace pacientů se sepsí a septickým šokem, různé etiologie a komplexní patogeneze, neidentické patofyziologické dráhy dysfunkce dominantního orgánu v určitém časovém období a stupni její závažnosti.

Strategie použití samostatných metod pro mimotělní eliminaci LPS a cytokinů přinesla kontroverzní výsledky se zřejmou asociací endotoxémie a vysokých koncentrací zánětlivých mediátorů s mortalitou a závažností orgánového selhání.

Podle metaanalýzy Li X et al. 2021, která zahrnovala 13 RCT, LPS-selektivní hemoperfuze byla spojena se snížením mortality, koncentrace a aktivity endotoxinu a zlepšením hemodynamických parametrů. Studie EUPHAS 2 prokázala vliv eliminace LPS na zlepšení hemodynamiky, oxygenace a přežití, ale povaha sběru dat byla retrospektivní, neexistovala žádná kontrolní skupina a studovaná populace byla vysoce heterogenní, pokud jde o zdroj infekce a závažnost infekce. kondice. Největší RCT, EUPHRATES, také potvrdila zvýšení středního arteriálního tlaku a 28denní přežití, ale pouze u pacientů s hladinou endotoxinové aktivity v rozmezí 0,6-0,89. Studie ABDOMIX neprokázala vliv adsorpce endotoxinu na mortalitu a byla spojena s velkým počtem technických potíží během mimotělní léčby, které ovlivnily výsledek.

Použití výměny plazmy jako integrální techniky, která umožňuje současně eliminovat jak vysokomolekulární toxiny, tak mediátory a středně velké faktory, se z hlediska patogeneze jeví jako oprávněné. Mnoho studií prokázalo korelaci vysokých hladin VWF a nízké aktivity ADAMTS-13 u sepse s mortalitou, závažností onemocnění a intenzitou jak systémového zánětu, tak diseminované intravaskulární koagulace. Podobná data existují i ​​pro další molekuly, jejichž normalizace výměnou plazmy může potenciálně zlepšit výsledek – vysoké hladiny NETs, ​​IgA, IgG, d-dimeru, PAI-1, C3 a C4 faktorů systému komplementu, a naopak nízké hladiny plazminogenu, fibrinogenu, antitrombinu III, proteinu C jsou spojeny se zvýšenou mortalitou. Existuje však relativně málo výzkumů o výměně plazmy.

Techniky čištění krve používané při sepsi tedy jistě mají terapeutický účinek; předpokládá se, že jejich kombinované použití ji posílí, což potenciálně zlepší výsledky léčby.

Nutnost ovlivnění různých tříd molekul (hmotnost, kinetika, distribuční objem) imunitního i hemostatického systému určuje volbu metod kombinované mimotělní terapie.