Комбинированная гемоперфузия и терапевтический плазмообмен в лечении больных септическим шоком

Сепсис является критическим бременем для здравоохранения. С 2000 по 2020 год количество публикаций и клинических исследований на тему сепсиса и септического шока на ресурсе Национальной медицинской библиотеки Национальный центр биотехнологической информации утроилось. Сепсис – опасное для жизни состояние, вызывающее значительные патофизиологические изменения в организме. В настоящее время под сепсисом понимают органную дисфункцию, вызванную дизрегуляционной реакцией макроорганизма на инфекцию. Особая роль в этом процессе принадлежит врожденному и адаптивному иммунному ответу.

Несмотря на тенденцию к улучшению выживаемости, смертность при сепсисе остается высокой - около 25%, достигая 60% при развитии септического шока.

Современное понимание патофизиологии сепсиса позволяет выделить несколько групп молекул, представляющих значительный интерес как мишени для таргетной терапии. Активация Toll-подобных рецепторов нейрофилов и макрофагов так называемыми PAMP (pathogen-associated молекулярными паттернами) — внеклеточной бактериальной ДНК, липополисахаридами, флагеллином, липотейхоевой кислотой, пептидогликанами) приводит к изменению транскрипции генов, участвующих в регуляции воспалительный ответ, клеточный метаболизм со значительным высвобождением цитокинов, таких как IL-1, TNF-α, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-γ и белков комплемента.

Экстракорпоральная терапия как адъювантный метод лечения применяется уже более 30 лет, однако проведение крупных рандомизированных исследований, подтверждающих ее эффективность, связано с комплексом проблем, в том числе с крайней гетерогенностью популяции больных сепсисом и септическим шоком, различная этиология и сложный патогенез, неодинаковые патофизиологические пути развития доминирующей органной дисфункции в конкретный период времени и степень ее выраженности.

Стратегия использования отдельных методов экстракорпоральной элиминации ЛПС и цитокинов дала противоречивые результаты, при этом очевидна связь эндотоксемии и высоких концентраций медиаторов воспаления со смертностью и тяжестью органной недостаточности.

Согласно метаанализу Li X et al. 2021 г., включавшего 13 РКИ, ЛПС-селективная гемоперфузия ассоциировалась со снижением смертности, концентрации и уровня активности эндотоксина, а также улучшением показателей гемодинамики. Исследование EUPHAS 2 показало влияние элиминации ЛПС на улучшение гемодинамики, оксигенации и выживаемости, однако характер сбора данных был ретроспективным, контрольной группы не было, а исследуемая популяция была крайне неоднородной по источнику инфекции и тяжести заболевания. состояние. Крупнейшее РКИ EUHRATES также подтвердило увеличение среднего артериального давления и 28-дневной выживаемости, но только у пациентов с уровнем активности эндотоксина в диапазоне 0,6-0,89. Исследование ABDOMIX не продемонстрировало влияния адсорбции эндотоксина на смертность и было связано с большим количеством технических сложностей при проведении экстракорпорального лечения, влияющих на исход.

Использование плазмообмена как целостного метода, позволяющего одновременно элиминировать как высокомолекулярные токсины и медиаторы, так и средние факторы, представляется оправданным с точки зрения патогенеза. Многие исследования показали корреляцию высоких уровней VWF и низкой активности ADAMTS-13 при сепсисе со смертностью, тяжестью заболевания и интенсивностью как системного воспаления, так и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Имеются аналогичные данные и для других молекул, нормализация которых путем плазмафереза ​​потенциально может улучшить исход - высокие уровни НЭО, IgA, IgG, d-димера, PAI-1, факторов С3 и С4 системы комплемента и, наоборот, низкие уровни плазминогена, фибриногена, антитромбина III, протеина С связаны с повышенной смертностью. Но исследований по плазмообмену относительно мало.

Таким образом, методы очистки крови, применяемые при сепсисе, безусловно, имеют терапевтический эффект; предполагается, что их совместное применение усилит его, что потенциально улучшит результаты лечения.

Необходимость воздействия на разные классы молекул (вес, кинетику, объем распределения) как иммунной системы, так и системы гемостаза определяет выбор методов комбинированной экстракорпоральной терапии.