Połączona hemoperfuzja i terapeutyczna wymiana osocza w leczeniu pacjentów ze wstrząsem septycznym

Sepsa stanowi ogromne obciążenie dla opieki zdrowotnej. W latach 2000-2020 liczba publikacji i badań klinicznych na temat sepsy i wstrząsu septycznego w zasobach Narodowej Biblioteki Lekarskiej Narodowego Centrum Informacji Biotechnologii wzrosła trzykrotnie. Sepsa to stan zagrażający życiu, powodujący istotne zmiany patofizjologiczne w organizmie. Obecnie przez sepsę rozumie się dysfunkcję narządów spowodowaną rozregulowaną reakcją makroorganizmu na infekcję. Szczególną rolę w tym procesie pełni wrodzona i nabyta odpowiedź immunologiczna.

Pomimo tendencji do poprawy wskaźników przeżywalności, śmiertelność w przebiegu sepsy pozostaje wysoka – około 25%, osiągając 60% wraz z rozwojem wstrząsu septycznego.

Współczesne zrozumienie patofizjologii sepsy pozwala zidentyfikować kilka grup cząsteczek, które cieszą się dużym zainteresowaniem jako cele terapii celowanej. Aktywacja receptorów Toll-podobnych neurofilów i makrofagów przez tzw. PAMP (patogen-associated molekularne wzorce) – zewnątrzkomórkowy bakteryjny DNA, lipopolisacharydy, flagelina, kwas lipotejchojowy, peptydoglikan) prowadzi do zmian w transkrypcji genów biorących udział w regulacji odpowiedź zapalną, metabolizm komórkowy ze znacznym uwalnianiem cytokiny, takich jak IL-1, TNF-α, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-γ i białek dopełniacza.

Terapia pozaustrojowa, jako uzupełniająca metoda leczenia, jest stosowana od ponad 30 lat, jednakże prowadzenie dużych badań z randomizacją potwierdzających jej skuteczność wiąże się z zespołem problemów, do których należy m.in. skrajna niejednorodność populacji chorych na sepsę i wstrząs septyczny, odmienna etiologia i złożona patogeneza, nieidentyczne ścieżki patofizjologiczne dysfunkcji narządu dominującego w określonym czasie i stopniu jej nasilenia.

Strategia stosowania odrębnych metod pozaustrojowej eliminacji LPS i cytokin dała kontrowersyjne wyniki, z oczywistym związkiem endotoksemii i wysokich stężeń mediatorów stanu zapalnego ze śmiertelnością i ciężkością niewydolności narządowej.

Według metaanalizy Li X i in. 2021, które obejmowało 13 RCT, wykazały, że hemoperfuzja selektywna wobec LPS wiązała się ze zmniejszeniem śmiertelności, stężenia i poziomu aktywności endotoksyn oraz poprawą parametrów hemodynamicznych. Badanie EUPHAS 2 wykazało wpływ eliminacji LPS na poprawę hemodynamiki, utlenowania i przeżycia, jednak zbieranie danych miało charakter retrospektywny, nie było grupy kontrolnej, a badana populacja była wysoce niejednorodna pod względem źródła zakażenia i ciężkości choroby. warunek. Największe badanie RCT, EUPHRATES, również potwierdziło wzrost średniego ciśnienia tętniczego i 28-dniowego przeżycia, ale tylko u pacjentów, u których poziom aktywności endotoksyn mieścił się w przedziale 0,6–0,89. Badanie ABDOMIX nie wykazało wpływu adsorpcji endotoksyn na śmiertelność i wiązało się z dużą liczbą trudności technicznych podczas leczenia pozaustrojowego, które miały wpływ na wynik.

Zastosowanie wymiany osocza jako integralnej techniki umożliwiającej jednoczesną eliminację zarówno toksyn i mediatorów wielkocząsteczkowych, jak i czynników o średniej wielkości, wydaje się uzasadnione z punktu widzenia patogenezy. Wiele badań wykazało korelację wysokiego poziomu VWF i niskiej aktywności ADAMTS-13 w sepsie ze śmiertelnością, ciężkością choroby i intensywnością zarówno ogólnoustrojowego stanu zapalnego, jak i rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Istnieją podobne dane dla innych cząsteczek, których normalizacja poprzez wymianę osocza może potencjalnie poprawić wyniki - wysoki poziom NET, IgA, IgG, d-dimeru, czynników PAI-1, C3 i C4 układu dopełniacza i odwrotnie, niski poziom plazminogenu, fibrynogenu, antytrombiny III i białka C wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością. Jednak stosunkowo niewiele badań dotyczy wymiany osocza.

Zatem techniki oczyszczania krwi stosowane w przypadku sepsy z pewnością mają działanie terapeutyczne; zakłada się, że ich łączne zastosowanie je wzmocni, co potencjalnie wpłynie na poprawę wyników leczenia.

Konieczność oddziaływania na różne klasy cząsteczek (masę, kinetykę, objętość dystrybucji) zarówno układu odpornościowego, jak i układu hemostatycznego determinuje wybór metod skojarzonej terapii pozaustrojowej.