Kombinert hemoperfusjon og terapeutisk plasmautveksling for behandling av pasienter med septisk sjokk

Sepsis er en kritisk belastning for helsevesenet. Fra 2000 til 2020 har antall publikasjoner og kliniske studier om temaet sepsis og septisk sjokk på National Library of Medicine-ressursen The National Center for Biotechnology Information tredoblet seg. Sepsis er en livstruende tilstand som forårsaker betydelige patofysiologiske endringer i kroppen. For tiden er sepsis forstått som organdysfunksjon forårsaket av en dysregulatorisk respons fra makroorganismen på infeksjon. En spesiell rolle i denne prosessen tilhører den medfødte og adaptive immunresponsen.

Til tross for trenden mot å forbedre overlevelsesraten, forblir dødeligheten ved sepsis høy - omtrent 25 %, og når 60 % med utvikling av septisk sjokk.

Moderne forståelse av patofysiologien til sepsis tillater oss å identifisere flere grupper av molekyler som er av betydelig interesse som mål for målrettet terapi. Aktivering av Toll-lignende reseptorer av nevrofiler og makrofager av såkalte PAMPs (patogen-assosierte molekylære mønstre) - ekstracellulært bakteriell DNA, lipopolysakkarider, flagellin, lipoteichoic acid, peptidoglykan) fører til endringer i transkripsjonen av gener som er involvert i reguleringen av den inflammatoriske responsen, cellulær metabolisme med en betydelig frigjøring av cytokiness som IL-1, TNF-α, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-y og komplementproteiner.

Ekstrakorporal terapi, som en adjuvant behandlingsmetode, har blitt brukt i mer enn 30 år, men å gjennomføre store randomiserte studier som bekrefter at effektiviteten er assosiert med et kompleks av problemer, inkludert den ekstreme heterogeniteten i populasjonen av pasienter med sepsis og septisk sjokk, forskjellige etiologier og kompleks patogenese, ikke-identiske patofysiologiske veier for den dominerende organdysfunksjonen i spesifikk tidsperiode og alvorlighetsgrad.

Strategien med å bruke separate metoder for ekstrakorporal eliminering av LPS og cytokiner ga kontroversielle resultater, med en åpenbar assosiasjon av endotoksemi og høye konsentrasjoner av inflammatoriske mediatorer med dødelighet og alvorlighetsgrad av organsvikt.

I følge en metaanalyse av Li X et al. 2021, som inkluderte 13 RCT-er, var LPS-selektiv hemoperfusjon assosiert med en reduksjon i dødelighet, konsentrasjon og aktivitetsnivå av endotoksin, og forbedrede hemodynamiske parametere. EUPHAS 2-studien viste effekten av LPS-eliminering på forbedring i hemodynamikk, oksygenering og overlevelse, men arten av datainnsamlingen var retrospektiv, det var ingen kontrollgruppe, og studiepopulasjonen var svært heterogen i infeksjonskilden og alvorlighetsgraden av tilstanden. Den største RCT-en, EUPHRATER, bekreftet også en økning i gjennomsnittlig arterielt trykk og 28-dagers overlevelse, men kun hos pasienter med endotoksinaktivitetsnivåer i området 0,6-0,89. ABDOMIX-studien viste ingen effekt av endotoksinadsorpsjon på dødelighet og var assosiert med et stort antall tekniske vanskeligheter under ekstrakorporal behandling som påvirket resultatet.

Bruken av plasmautveksling som en integrert teknikk som lar en samtidig eliminere både høymolekylære toksiner og mediatorer og mellomstore faktorer synes berettiget ut fra et patogenesesynspunkt. Mange studier har vist en sammenheng mellom høye VWF-nivåer og lav ADAMTS-13-aktivitet i sepsis med dødelighet, sykdomsgrad og intensiteten av både systemisk inflammasjon og disseminert intravaskulær koagulasjon. Det er lignende data for andre molekyler, hvis normalisering ved plasmautveksling potensielt kan forbedre resultatet - høye nivåer av NET, IgA, IgG, d-dimer, PAI-1, C3 og C4 faktorer i komplementsystemet, og omvendt, lave nivåer av plasminogen, fibrinogen, antitrombin III, protein C er assosiert med økt dødelighet. Men det er relativt lite forskning på plasmautveksling.

Dermed har blodrenseteknikker som brukes for sepsis absolutt en terapeutisk effekt; det antas at deres kombinerte bruk vil forbedre det, noe som potensielt vil forbedre behandlingsresultatene.

Behovet for å påvirke ulike klasser av molekyler (vekt, kinetikk, distribusjonsvolum) av både immunsystemet og det hemostatiske systemet bestemmer valget av metoder for kombinert ekstrakorporal terapi.