Kombinierte Hämoperfusion und therapeutischer Plasmaaustausch zur Behandlung von Patienten mit septischem Schock

Sepsis ist eine kritische Belastung für das Gesundheitswesen. Von 2000 bis 2020 hat sich die Zahl der Veröffentlichungen und klinischen Studien zum Thema Sepsis und septischer Schock in der Ressource der National Library of Medicine, dem National Center for Biotechnology Information, verdreifacht. Sepsis ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die erhebliche pathophysiologische Veränderungen im Körper verursacht. Unter Sepsis versteht man derzeit eine Organdysfunktion, die durch eine dysregulatorische Reaktion des Makroorganismus auf eine Infektion verursacht wird. Eine besondere Rolle kommt dabei der angeborenen und adaptiven Immunantwort zu.

Trotz des Trends zur Verbesserung der Überlebensraten bleibt die Mortalität bei Sepsis hoch – etwa 25 % und erreicht mit der Entwicklung eines septischen Schocks 60 %.

Das moderne Verständnis der Pathophysiologie der Sepsis ermöglicht es uns, mehrere Gruppen von Molekülen zu identifizieren, die als Ziele für eine gezielte Therapie von erheblichem Interesse sind. Die Aktivierung von Toll-like-Rezeptoren von Neurophilen und Makrophagen durch die sogenannten PAMPs (Pathogen-assoziierte molekulare Muster) – extrazelluläre bakterielle DNA, Lipopolysaccharide, Flagellin, Lipoteichonsäure, Peptidoglycan) führt zu Veränderungen in der Transkription von Genen, die an der Regulation von beteiligt sind die Entzündungsreaktion, der Zellstoffwechsel mit einer signifikanten Freisetzung von Zytokinen wie IL-1, TNF-α, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-γ und Komplementproteinen.

Die extrakorporale Therapie als adjuvante Behandlungsmethode wird seit mehr als 30 Jahren eingesetzt. Die Durchführung großer randomisierter Studien, die ihre Wirksamkeit bestätigen, ist jedoch mit einer Reihe von Problemen verbunden, darunter der extremen Heterogenität der Patientenpopulation mit Sepsis und septischem Schock. unterschiedliche Ätiologien und komplexe Pathogenese, nicht identische pathophysiologische Wege der Dysfunktion des dominanten Organs in einem bestimmten Zeitraum und Schweregrad.

Die Strategie, getrennte Methoden zur extrakorporalen Eliminierung von LPS und Zytokinen zu verwenden, führte zu kontroversen Ergebnissen, mit einem offensichtlichen Zusammenhang zwischen Endotoxämie und hohen Konzentrationen von Entzündungsmediatoren mit Mortalität und Schwere des Organversagens.

Laut einer Metaanalyse von Li X et al. Im Jahr 2021, das 13 RCTs umfasste, war die LPS-selektive Hämoperfusion mit einer Verringerung der Mortalität, der Konzentration und des Aktivitätsniveaus von Endotoxin sowie verbesserten hämodynamischen Parametern verbunden. Die EUPHAS 2-Studie zeigte die Auswirkung der LPS-Eliminierung auf eine Verbesserung der Hämodynamik, der Sauerstoffversorgung und des Überlebens, die Datenerfassung war jedoch retrospektiv, es gab keine Kontrollgruppe und die Studienpopulation war hinsichtlich der Infektionsquelle und der Schwere der Infektion sehr heterogen die Bedingung. Die größte RCT, EUPHRATES, bestätigte ebenfalls einen Anstieg des mittleren arteriellen Drucks und der 28-Tage-Überlebensrate, jedoch nur bei Patienten mit Endotoxinaktivitätswerten im Bereich von 0,6–0,89. Die ABDOMIX-Studie zeigte keinen Einfluss der Endotoxinadsorption auf die Mortalität und war mit einer Vielzahl technischer Schwierigkeiten während der extrakorporalen Behandlung verbunden, die das Ergebnis beeinflussten.

Der Einsatz des Plasmaaustausches als integrale Technik, die es ermöglicht, sowohl hochmolekulare Toxine und Mediatoren als auch mittelgroße Faktoren gleichzeitig zu eliminieren, erscheint aus pathogenetischer Sicht gerechtfertigt. Viele Studien haben einen Zusammenhang zwischen hohen VWF-Werten und niedriger ADAMTS-13-Aktivität bei Sepsis mit der Mortalität, der Schwere der Erkrankung und der Intensität sowohl der systemischen Entzündung als auch der disseminierten intravaskulären Gerinnung gezeigt. Es gibt ähnliche Daten für andere Moleküle, deren Normalisierung durch Plasmaaustausch möglicherweise das Ergebnis verbessern kann – hohe Konzentrationen an NETs, ​​IgA, IgG, D-Dimer, PAI-1, C3- und C4-Faktoren des Komplementsystems und umgekehrt niedrige Konzentrationen von Plasminogen, Fibrinogen, Antithrombin III und Protein C sind mit einer erhöhten Mortalität verbunden. Es gibt jedoch relativ wenig Forschung zum Plasmaaustausch.

Somit haben Blutreinigungstechniken, die bei Sepsis eingesetzt werden, durchaus eine therapeutische Wirkung; Es wird davon ausgegangen, dass ihre kombinierte Anwendung zu einer Verbesserung führt, was möglicherweise zu einer Verbesserung der Behandlungsergebnisse führt.

Die Notwendigkeit, verschiedene Molekülklassen (Gewicht, Kinetik, Verteilungsvolumen) sowohl des Immunsystems als auch des hämostatischen Systems zu beeinflussen, bestimmt die Wahl der Methoden der kombinierten extrakorporalen Therapie.