Emoperfusione combinata e scambio terapeutico di plasma per il trattamento di pazienti con shock settico

La sepsi è un onere critico per l’assistenza sanitaria. Dal 2000 al 2020, il numero di pubblicazioni e studi clinici sul tema della sepsi e dello shock settico nella risorsa della Biblioteca nazionale di medicina, il Centro nazionale per l'informazione sulle biotecnologie, è triplicato. La sepsi è una condizione pericolosa per la vita che causa cambiamenti fisiopatologici significativi nel corpo. Attualmente, la sepsi è intesa come disfunzione d'organo causata da una risposta disregolatoria del macroorganismo all'infezione. Un ruolo speciale in questo processo appartiene alla risposta immunitaria innata e adattativa.

Nonostante la tendenza al miglioramento dei tassi di sopravvivenza, la mortalità per sepsi rimane elevata: circa il 25%, raggiungendo il 60% con lo sviluppo dello shock settico.

La moderna comprensione della fisiopatologia della sepsi ci consente di identificare diversi gruppi di molecole di notevole interesse come bersagli per una terapia mirata. L'attivazione dei recettori Toll-like di neurofili e macrofagi da parte dei cosiddetti PAMP (pattern molecolari associati ai patogeni) - DNA batterico extracellulare, lipopolisaccaridi, flagellina, acido lipoteicoico, peptidoglicano) porta a cambiamenti nella trascrizione dei geni coinvolti nella regolazione del la risposta infiammatoria, il metabolismo cellulare con un significativo rilascio di citochine come IL-1, TNF-α, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-γ e proteine ​​del complemento.

La terapia extracorporea, come metodo di trattamento adiuvante, è stata utilizzata per più di 30 anni, ma la conduzione di ampi studi randomizzati che confermano la sua efficacia è associata a un complesso di problemi, tra cui l'estrema eterogeneità della popolazione di pazienti con sepsi e shock settico, diverse eziologie e patogenesi complessa, percorsi patofisiologici non identici della disfunzione dell'organo dominante in un periodo di tempo specifico e grado della sua gravità.

La strategia di utilizzare metodi separati per l’eliminazione extracorporea di LPS e citochine ha prodotto risultati controversi, con un’ovvia associazione di endotossiemia e alte concentrazioni di mediatori dell’infiammazione con mortalità e gravità dell’insufficienza d’organo.

Secondo una meta-analisi di Li X et al. 2021, che comprendeva 13 studi randomizzati, l'emoperfusione selettiva per LPS è stata associata a una diminuzione della mortalità, della concentrazione e del livello di attività dell'endotossina e a un miglioramento dei parametri emodinamici. Lo studio EUPHAS 2 ha mostrato l’effetto dell’eliminazione dell’LPS sul miglioramento dell’emodinamica, dell’ossigenazione e della sopravvivenza, ma la natura della raccolta dei dati era retrospettiva, non esisteva un gruppo di controllo e la popolazione dello studio era altamente eterogenea per quanto riguarda la fonte dell’infezione e la gravità dell’infezione. la condizione. Anche il più grande RCT, EUPHRATES, ha confermato un aumento della pressione arteriosa media e della sopravvivenza a 28 giorni, ma solo in pazienti con livelli di attività dell’endotossina compresi tra 0,6 e 0,89. Lo studio ABDOMIX non ha dimostrato un effetto dell'adsorbimento di endotossine sulla mortalità ed è stato associato a un gran numero di difficoltà tecniche durante il trattamento extracorporeo che hanno influenzato l'esito.

L'uso della plasmaferesi come tecnica integrale che consente di eliminare contemporaneamente sia le tossine ad alto peso molecolare che i mediatori e i fattori di media dimensione sembra giustificato dal punto di vista della patogenesi. Molti studi hanno mostrato una correlazione tra alti livelli di VWF e bassa attività di ADAMTS-13 nella sepsi con mortalità, gravità della malattia e intensità sia dell’infiammazione sistemica che della coagulazione intravascolare disseminata. Esistono dati simili per altre molecole, la cui normalizzazione mediante scambio plasmatico può potenzialmente migliorare i risultati: alti livelli di NET, IgA, IgG, d-dimero, fattori PAI-1, C3 e C4 del sistema del complemento e, al contrario, bassi livelli di plasminogeno, fibrinogeno, antitrombina III, proteina C sono associati ad un aumento della mortalità. Ma c’è relativamente poca ricerca sullo scambio del plasma.

Pertanto, le tecniche di purificazione del sangue utilizzate per la sepsi hanno certamente un effetto terapeutico; si presume che il loro uso combinato lo potenzierà, il che potrebbe potenzialmente migliorare i risultati del trattamento.

La necessità di influenzare diverse classi di molecole (peso, cinetica, volume di distribuzione) sia del sistema immunitario che del sistema emostatico determina la scelta dei metodi di terapia extracorporea combinata.