Kombineret hemoperfusion og terapeutisk plasmaudveksling til behandling af patienter med septisk shock

Sepsis er en kritisk belastning for et sundhedsvæsen. Fra 2000 til 2020 er antallet af publikationer og kliniske undersøgelser om emnet Sepsis og septisk chok på National Library of Medicine-ressourcen, National Center for Biotechnology Information, tredoblet. Sepsis er en livstruende tilstand, der forårsager betydelige patofysiologiske ændringer i kroppen. I øjeblikket forstås sepsis som organdysfunktion forårsaget af en dysregulerende reaktion fra makroorganismen på infektion. En særlig rolle i denne proces tilhører det medfødte og adaptive immunrespons.

På trods af tendensen til at forbedre overlevelsesraterne forbliver dødeligheden ved sepsis høj - omkring 25 %, og når 60 % med udviklingen af ​​septisk shock.

Moderne forståelse af sepsis patofysiologi giver os mulighed for at identificere flere grupper af molekyler, der er af væsentlig interesse som mål for målrettet terapi. Aktivering af Toll-lignende receptorer af neurofiler og makrofager af de såkaldte PAMP'er (patogen-associerede molekylære mønstre) - ekstracellulært bakterielt DNA, lipopolysaccharider, flagellin, lipoteichoic acid, peptidoglycan) fører til ændringer i transskriptionen af ​​gener involveret i reguleringen af det inflammatoriske respons, cellulær metabolisme med en signifikant frigivelse af cytokiness såsom IL-1, TNF-α, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-y og komplementproteiner.

Ekstrakorporal terapi, som en adjuverende behandlingsmetode, har været brugt i mere end 30 år, men at udføre store randomiserede undersøgelser, der bekræfter, at dens effektivitet er forbundet med et kompleks af problemer, herunder den ekstreme heterogenitet af populationen af ​​patienter med sepsis og septisk shock, forskellige ætiologier og kompleks patogenese, ikke-identiske patofysiologiske veje for den dominerende organdysfunktion i specifik tidsperiode og graden af ​​dens sværhedsgrad.

Strategien med at bruge separate metoder til ekstrakorporal eliminering af LPS og cytokiner gav kontroversielle resultater med en åbenlys sammenhæng mellem endotoksæmi og høje koncentrationer af inflammatoriske mediatorer med dødelighed og sværhedsgraden af ​​organsvigt.

Ifølge en meta-analyse af Li X et al. 2021, som omfattede 13 RCT'er, var LPS-selektiv hemoperfusion forbundet med et fald i dødelighed, koncentration og aktivitetsniveau af endotoksin og forbedrede hæmodynamiske parametre. EUPHAS 2-forsøget viste effekten af ​​LPS-eliminering på forbedring af hæmodynamik, iltning og overlevelse, men arten af ​​dataindsamlingen var retrospektiv, der var ingen kontrolgruppe, og undersøgelsespopulationen var meget heterogen i infektionskilden og sværhedsgraden af betingelsen. Den største RCT, EUPHRATES, bekræftede også en stigning i middelarterielt tryk og 28-dages overlevelse, men kun hos patienter med endotoksinaktivitetsniveauer i området 0,6-0,89. ABDOMIX-studiet viste ikke en effekt af endotoksinadsorption på dødelighed og var forbundet med en lang række tekniske vanskeligheder under ekstrakorporal behandling, som påvirkede resultatet.

Anvendelsen af ​​plasmaudveksling som en integreret teknik, der gør det muligt på én gang at eliminere både højmolekylære toksiner og mediatorer og mellemstore faktorer, synes berettiget ud fra et patogenesesynspunkt. Mange undersøgelser har vist en sammenhæng mellem høje VWF niveauer og lav ADAMTS-13 aktivitet i sepsis med dødelighed, sygdoms sværhedsgrad og intensiteten af ​​både systemisk inflammation og dissemineret intravaskulær koagulation. Der er lignende data for andre molekyler, hvis normalisering ved plasmaudveksling potentielt kan forbedre resultatet - høje niveauer af NET'er, IgA, IgG, d-dimer, PAI-1, C3 og C4 faktorer i komplementsystemet, og omvendt, lave niveauer af plasminogen, fibrinogen, antithrombin III, protein C er forbundet med øget dødelighed. Men der er relativt lidt forskning i plasmaudveksling.

Blodrensningsteknikker, der anvendes til sepsis, har således bestemt en terapeutisk virkning; det antages, at deres kombinerede brug vil forbedre det, hvilket potentielt vil forbedre behandlingsresultaterne.

Behovet for at påvirke forskellige klasser af molekyler (vægt, kinetik, distributionsvolumen) af både immunsystemet og det hæmostatiske system bestemmer valget af metoder til kombineret ekstrakorporal terapi.