Hémoperfusion combinée et échange plasmatique thérapeutique pour le traitement des patients atteints de choc septique

La sepsie est un fardeau critique pour les soins de santé. De 2000 à 2020, le nombre de publications et d'études cliniques sur le thème du sepsis et du choc septique sur la ressource de la National Library of Medicine du National Center for Biotechnology Information a triplé. La septicémie est une maladie potentiellement mortelle qui provoque des changements physiopathologiques importants dans l'organisme. Actuellement, le sepsis est compris comme un dysfonctionnement d’un organe provoqué par une réponse dérégulatrice du macro-organisme à une infection. Un rôle particulier dans ce processus appartient à la réponse immunitaire innée et adaptative.

Malgré la tendance à l'amélioration des taux de survie, la mortalité par sepsis reste élevée - environ 25 %, atteignant 60 % avec le développement du choc septique.

La compréhension moderne de la physiopathologie du sepsis nous permet d’identifier plusieurs groupes de molécules présentant un intérêt significatif en tant que cibles pour une thérapie ciblée. L'activation des récepteurs Toll-like des neurophiles et des macrophages par les PAMP (modèles moléculaires associés aux pathogènes) - ADN bactérien extracellulaire, lipopolysaccharides, flagelline, acide lipotéichoïque, peptidoglycane) entraîne des modifications dans la transcription des gènes impliqués dans la régulation de la réponse inflammatoire, le métabolisme cellulaire avec une libération importante de cytokines telles que l'IL-1, le TNF-α, l'IL-2, l'IL-6, l'IL-8, l'IL-10, l'IFN-γ et les protéines du complément.

La thérapie extracorporelle, en tant que méthode de traitement adjuvante, est utilisée depuis plus de 30 ans, mais la réalisation de grandes études randomisées confirmant son efficacité est associée à un ensemble de problèmes, notamment l'extrême hétérogénéité de la population de patients atteints de sepsis et de choc septique, étiologies différentes et pathogenèse complexe, voies physiopathologiques non identiques du dysfonctionnement de l'organe dominant au cours d'une période de temps spécifique et de son degré de gravité.

La stratégie consistant à utiliser des méthodes distinctes pour l'élimination extracorporelle du LPS et des cytokines a donné des résultats controversés, avec une association évidente entre l'endotoxémie et des concentrations élevées de médiateurs inflammatoires avec la mortalité et la gravité de la défaillance d'un organe.

Selon une méta-analyse de Li X et al. 2021, qui comprenait 13 ECR, l'hémoperfusion sélective du LPS était associée à une diminution de la mortalité, de la concentration et du niveau d'activité de l'endotoxine, ainsi qu'à une amélioration des paramètres hémodynamiques. L'essai EUPHAS 2 a montré l'effet de l'élimination du LPS sur l'amélioration de l'hémodynamique, de l'oxygénation et de la survie, mais la nature de la collecte de données était rétrospective, il n'y avait pas de groupe témoin et la population étudiée était très hétérogène en termes de source d'infection et de gravité de l'infection. la condition. Le plus grand ECR, EUPHRATES, a également confirmé une augmentation de la pression artérielle moyenne et une survie à 28 jours, mais uniquement chez les patients présentant des niveaux d'activité des endotoxines compris entre 0,6 et 0,89. L'étude ABDOMIX n'a ​​pas démontré d'effet de l'adsorption des endotoxines sur la mortalité et a été associée à un grand nombre de difficultés techniques lors du traitement extracorporel qui ont affecté le résultat.

L'utilisation de l'échange plasmatique comme technique intégrale permettant d'éliminer simultanément à la fois les toxines et médiateurs de haut poids moléculaire et les facteurs de taille moyenne semble justifiée du point de vue de la pathogenèse. De nombreuses études ont montré une corrélation entre des niveaux élevés de VWF et une faible activité d'ADAMTS-13 dans le sepsis avec la mortalité, la gravité de la maladie et l'intensité de l'inflammation systémique et de la coagulation intravasculaire disséminée. Il existe des données similaires pour d'autres molécules dont la normalisation par échange plasmatique peut potentiellement améliorer les résultats - taux élevés de TNE, IgA, IgG, d-dimères, facteurs PAI-1, C3 et C4 du système du complément et, à l'inverse, de faibles niveaux de plasminogène, de fibrinogène, d'antithrombine III et de protéine C sont associés à une mortalité accrue. Mais il existe relativement peu de recherches sur les échanges plasmatiques.

Ainsi, les techniques de purification du sang utilisées pour le sepsis ont certainement un effet thérapeutique ; on suppose que leur utilisation combinée l’améliorera, ce qui pourrait potentiellement améliorer les résultats du traitement.

La nécessité d'influencer différentes classes de molécules (poids, cinétique, volume de distribution) à la fois du système immunitaire et du système hémostatique détermine le choix des méthodes de thérapie extracorporelle combinée.