Kombinerat hemoperfusion och terapeutiskt plasmautbyte för behandling av patienter med septisk chock

Sepsis är en kritisk börda för en sjukvård. Från 2000 till 2020 har antalet publikationer och kliniska studier på temat sepsis och septisk chock på National Library of Medicine-resursen The National Center for Biotechnology Information tredubblats. Sepsis är ett livshotande tillstånd som orsakar betydande patofysiologiska förändringar i kroppen. För närvarande förstås sepsis som organdysfunktion orsakad av ett dysregulatoriskt svar från makroorganismen på infektion. En speciell roll i denna process tillhör det medfödda och adaptiva immunsvaret.

Trots trenden mot att förbättra överlevnaden är dödligheten i sepsis fortfarande hög - cirka 25%, och når 60% med utvecklingen av septisk chock.

Modern förståelse av patofysiologin för sepsis tillåter oss att identifiera flera grupper av molekyler som är av betydande intresse som mål för riktad terapi. Aktivering av Toll-liknande receptorer av neurofiler och makrofager av så kallade PAMPs (patogenassocierade molekylära mönster) - extracellulärt bakteriellt DNA, lipopolysackarider, flagellin, lipoteikosyra, peptidoglykan) leder till förändringar i transkriptionen av gener som är involverade i regleringen av det inflammatoriska svaret, cellulär metabolism med en signifikant frisättning av cytokiness såsom IL-1, TNF-α, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-y och komplementproteiner.

Extrakorporeal terapi, som en adjuvant behandlingsmetod, har använts i mer än 30 år, men att genomföra stora randomiserade studier som bekräftar dess effektivitet är förknippad med ett komplex av problem, inklusive den extrema heterogeniteten i populationen av patienter med sepsis och septisk chock, olika etiologier och komplex patogenes, icke-identiska patofysiologiska vägar för det dominerande organets dysfunktion under specifik tidsperiod och graden av dess svårighetsgrad.

Strategin att använda separata metoder för extrakorporeal eliminering av LPS och cytokiner gav kontroversiella resultat, med ett uppenbart samband mellan endotoxemi och höga koncentrationer av inflammatoriska mediatorer med mortalitet och svårighetsgrad av organsvikt.

Enligt en metaanalys av Li X et al. 2021, som inkluderade 13 RCT, var LPS-selektiv hemoperfusion associerad med en minskning av dödlighet, koncentration och aktivitetsnivå av endotoxin, och förbättrade hemodynamiska parametrar. EUPHAS 2-studien visade effekten av LPS-eliminering på förbättring av hemodynamik, syresättning och överlevnad, men karaktären av datainsamlingen var retrospektiv, det fanns ingen kontrollgrupp och studiepopulationen var mycket heterogen i infektionskällan och svårighetsgraden av skicket. Den största RCT, EUPHRATER, bekräftade också en ökning av medelartärtrycket och 28-dagars överlevnad, men endast hos patienter med endotoxinaktivitetsnivåer i intervallet 0,6-0,89. ABDOMIX-studien visade ingen effekt av endotoxinadsorption på dödligheten och var associerad med ett stort antal tekniska svårigheter under extrakorporeal behandling som påverkade resultatet.

Användningen av plasmautbyte som en integrerad teknik som gör att man samtidigt kan eliminera både högmolekylära toxiner och mediatorer och medelstora faktorer verkar motiverat ur patogenessynpunkt. Många studier har visat en korrelation mellan höga VWF-nivåer och låg ADAMTS-13-aktivitet vid sepsis med mortalitet, sjukdomens svårighetsgrad och intensiteten av både systemisk inflammation och spridd intravaskulär koagulation. Det finns liknande data för andra molekyler, vars normalisering genom plasmautbyte potentiellt kan förbättra resultatet - höga nivåer av NET, IgA, IgG, d-dimer, PAI-1, C3 och C4 faktorer i komplementsystemet, och omvänt, låga nivåer av plasminogen, fibrinogen, antitrombin III, protein C är associerade med ökad dödlighet. Men det finns relativt lite forskning om plasmautbyte.

Således har blodreningstekniker som används för sepsis förvisso en terapeutisk effekt; det antas att deras kombinerade användning kommer att förbättra den, vilket potentiellt kommer att förbättra behandlingsresultaten.

Behovet av att påverka olika klasser av molekyler (vikt, kinetik, distributionsvolym) av både immunsystemet och det hemostatiska systemet avgör valet av metoder för kombinerad extrakorporeal terapi.