Hemoperfusão combinada e troca de plasma terapêutica para tratamento de pacientes com choque séptico

A sepse é um fardo crítico para os serviços de saúde. De 2000 a 2020, o número de publicações e estudos clínicos sobre o tema Sepse e choque séptico no recurso da Biblioteca Nacional de Medicina, o Centro Nacional de Informações sobre Biotecnologia, triplicou. A sepse é uma condição com risco de vida que causa alterações fisiopatológicas significativas no corpo. Atualmente, a sepse é entendida como uma disfunção orgânica causada por uma resposta desregulatória do macrorganismo à infecção. Um papel especial neste processo pertence à resposta imune inata e adaptativa.

Apesar da tendência de melhoria das taxas de sobrevivência, a mortalidade na sepse permanece elevada – cerca de 25%, chegando a 60% com o desenvolvimento do choque séptico.

A compreensão moderna da fisiopatologia da sepse nos permite identificar vários grupos de moléculas que são de interesse significativo como alvos para terapia direcionada. A ativação de receptores Toll-like de neurófilos e macrófagos pelos chamados PAMPs (padrões moleculares associados a patógenos) - DNA bacteriano extracelular, lipopolissacarídeos, flagelina, ácido lipoteicóico, peptidoglicano) leva a alterações na transcrição de genes envolvidos na regulação de a resposta inflamatória, metabolismo celular com liberação significativa de citocinas como IL-1, TNF-α, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-γ e proteínas do complemento.

A terapia extracorpórea, como método adjuvante de tratamento, é utilizada há mais de 30 anos, mas a realização de grandes estudos randomizados que confirmam sua eficácia está associada a um complexo de problemas, incluindo a extrema heterogeneidade da população de pacientes com sepse e choque séptico, diferentes etiologias e patogênese complexa, vias fisiopatológicas não idênticas da disfunção do órgão dominante em período de tempo específico e grau de sua gravidade.

A estratégia de utilização de métodos separados para eliminação extracorpórea de LPS e citocinas produziu resultados controversos, com óbvia associação de endotoxemia e altas concentrações de mediadores inflamatórios com mortalidade e gravidade da falência de órgãos.

De acordo com uma meta-análise de Li X et al. 2021, que incluiu 13 ECRs, a hemoperfusão seletiva para LPS foi associada à diminuição da mortalidade, concentração e nível de atividade da endotoxina e melhora dos parâmetros hemodinâmicos. O ensaio EUPHAS 2 mostrou o efeito da eliminação de LPS na melhoria da hemodinâmica, oxigenação e sobrevivência, mas a natureza da recolha de dados foi retrospectiva, não houve grupo de controlo e a população do estudo foi altamente heterogénea na fonte de infecção e na gravidade da infecção. a condição. O maior ECR, EUPHRATES, também confirmou um aumento na pressão arterial média e na sobrevida em 28 dias, mas apenas em pacientes com níveis de atividade de endotoxina na faixa de 0,6-0,89. O estudo ABDOMIX não demonstrou efeito da adsorção de endotoxinas na mortalidade e foi associado a um grande número de dificuldades técnicas durante o tratamento extracorpóreo que afetaram o resultado.

O uso da troca plasmática como uma técnica integral que permite eliminar simultaneamente toxinas e mediadores de alto peso molecular e fatores de médio porte parece justificado do ponto de vista da patogênese. Muitos estudos mostraram uma correlação de altos níveis de VWF e baixa atividade de ADAMTS-13 na sepse com mortalidade, gravidade da doença e intensidade da inflamação sistêmica e da coagulação intravascular disseminada. Existem dados semelhantes para outras moléculas, cuja normalização por plasmaférese pode potencialmente melhorar o resultado - níveis elevados de NETs, ​​IgA, IgG, dímero d, fatores PAI-1, C3 e C4 do sistema complemento e, inversamente, baixos níveis de plasminogênio, fibrinogênio, antitrombina III e proteína C estão associados ao aumento da mortalidade. Mas há relativamente poucas pesquisas sobre troca de plasma.

Assim, as técnicas de purificação do sangue utilizadas para a sepse certamente têm um efeito terapêutico; presume-se que seu uso combinado irá melhorá-lo, o que potencialmente melhorará os resultados do tratamento.

A necessidade de influenciar diferentes classes de moléculas (peso, cinética, volume de distribuição) tanto do sistema imunológico quanto do sistema hemostático determina a escolha dos métodos de terapia extracorpórea combinada.