Temporomandibulaarisen nivelen artroskopia. Leuan liikkuvuudesta, kivusta ja HRQoL:stä

Näytepotilaat, joilla Skånen yliopistollisen sairaalan (SUS) suu- ja leukakirurgian osastolla vuosina 2006-2019 lähetetyissä ja tutkimuksissa todettiin Temporo Mandibular dysfunction (TMD), rekrytoidaan osallistumaan tutkimukseen. Yli 20-vuotiailta potilailta, joilla on häiriö, joka aiheuttaa kivuliasta napsahtelua tai temporomandibulaarisen nivelen (TMJ) lukkiutumista ja joille tehtiin artroskopinen hoito toiselta puolen TMJ:ltä, pyydetään seurantaa. Näiden potilaiden kirurgisen hoidon indikaatio oli anteriorisen levyn siirtymä yhdistettynä kipuun tai "suljettu lukko" (välilevyn siirtyminen ilman pienenemistä). Kliininen luokitus perustuu yleiseen sairaushistoriaan, toimintahäiriöhistoriaan (debyytti, kesto, esiintymistiheys, luonne, vuorokausivaihtelu, oireiden lievitys, oireiden korostuminen), kliinisiin tallenteisiin (lihaspalpaatio, nivelten tunnustelu, leuan liikkeiden tallenteet ja provokaatioliikkeet, esim. Krogh-Poulsenin testi). Lähetetyt potilaat, joilla oli TMD, erotettiin niveliin liittyvään TMD:hen tai lihaksiin liittyvään TMD:hen, ennen kuin ne valittiin artroskopiseen hoitoon. Potilaat, joilla oli vain lihasperäisiä tai pääasiassa lihasperäisiä oireita, suljettiin pois artroskooppisesta hoidosta ja heille tarjottiin vaihtoehtoista hoitoa. Tärkeä mittaus tälle valinnalle on Krogh-Poulsenin testi. Kirurgisen hoidon suoritti kolme suu- ja leukakirurgia, joilla oli samanlainen kliininen kokemus. Otos jaettiin tutkimusjakson aikana tasaisesti kirurgien kesken. Potilaat, joilla on yleistynyt nivelsairaus, aiempaa leikkaushoitoa TMJ:ssä, alle 12 kuukauden seuranta-aika ja/tai jotka ovat saaneet lisäkirurgista hoitoa tutkimusjakson aikana, suljetaan pois tutkimuksesta.

Kirurginen menetelmä Kirurginen lähestymistapa TMJ:hen luotiin transkutaanisella preauricular-pistolla terävällä 1,9 mm:n troakaarilla (KARL STORZ SE & Co. KG, Tuttlingen, Saksa) ylempään nivelosastoon. Toinen syöttö tehtiin 1 mm:n ruiskulla ylemmän nivelosaston huuhteluun käytetyn suolaliuoksen tyhjentämiseksi troakaarikanyylin läpi. Ylemmän nivelosaston artroskooppinen tarkastus ja visuaalinen tallennus suoritettiin optisella instrumentilla, joka asetettiin troakaarikanyylin läpi. Optinen instrumentti korvattiin tylppäkärjellä, jota käytettiin nivelpintojen välisten tarttumien irrottamiseen sekä nivelten venyttämiseen (lyysi). Ylempi nivelosasto huuhdeltiin vähintään 200 ml:lla suolaliuosta (huuhtelu). Lopuksi 1 ml morfiinia 10 mg/ml injektoitiin tyhjennysruiskun läpi leikkauksen jälkeisen kivun lievittämiseksi. Leikkauksen jälkeen potilasta opastettiin leuan liikkuvuuden harjoitteluohjelmassa, tulehduskipulääkkeissä (ibuprofeeni 400 mg suun kautta 6-8 tunnin välein) ja leuan lepoa (ei pureskella) 7-30 päivän ajan. Postoperatiivisen hoidon kesto päätettiin viikoittaisissa seurannoissa.

Muuttujat Ensisijainen ennustemuuttuja on kirurginen hoito. Ensisijainen tulosmuuttuja on hoidon arvioinnin elämänlaatukyselyn pistemäärä, joka perustuu validoituun kyselyyn; Jaw Functional Limitation Scale (JFLS). Kyselylomakkeen luotettavuus testataan toistuvalla tallennuksella vähintään 2 kuukauden välissä 30 potilaalla. Muita ennakoivia muuttujia, jotka voivat vaikuttaa hoidon lopputulokseen, ovat ikä, sukupuoli, aika diagnoosista hoitoon, oireiden vakavuus (kipu, suun avautumiskyky), aika hoidosta arviointiin, leuan jälkeinen liikkuvuus ja leuan liikkuvuuden paraneminen. Kun potilaat ovat saaneet suostumuksensa tutkimukseen, heitä pyydetään täyttämään Prom (Patient Reported Outcome Measures) -kyselylomake omasta käsitystä leuan toiminnasta (JFLS). Kyselylomake lähetetään kaikille mukana oleville potilaille vuoden 2022 aikana.

Potilasrekistereistä tallennetaan takautuvasti seuraavat tiedot: sukupuoli, ikä (leikkauksessa), leuan liikkeet, kipu, leikkausta edeltävä diagnoosi (kliininen) ja kirurginen diagnoosi (artroskooppinen).

Tilastolliset menetelmät Otoskoko perustuu kyselytutkimukseen rekrytoitavien 500 potilaan kokonaismäärään. Lisäksi 4000 potilasta otetaan mukaan pelkästään päiväkirjatietueiden analysointiin. Analyysissä käytetään keskiarvoja, luottamusväliä, keskihajontoja, Cox-regressiota kliinisten asiakirjojen hoitotuloksen arvioimiseen ja logistista regressiota PROM-arvioinnissa. Suun avautumisen ja kipupisteiden eroja ennen leikkausta ja sen jälkeen verrataan McNemarin testiin.

Wilcoxonin parinäytteen testiä käytetään numeerisena muuttujana analysoimaan suun avautumista ennen ja jälkeen leikkausta. Mann-Whitney-testillä havaitaan erot kyselyvastausten ja kliinisten löydösten, eli kivun ja suun aukeamisen välillä. Merkittävän eron rajaksi asetetaan p=0,05. Kaksipuolisia p-arvoja käytetään. Korrelaatioanalyysiä (Spearman) käytetään postoperatiivisen suun avautumisen ja JFLS-pisteen sekä suun avautumisen etenemisen ja JLFS-pisteiden osalta.