Arthroskopie des Kiefergelenks. Über Kieferbeweglichkeit, Schmerzen und HRQoL

Stichprobenpatienten, bei denen bei Überweisung und Untersuchung in den Jahren 2006 bis 2019 in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Universitätsklinikums Skåne (SUS) eine Temporo-Mandibular-Dysfunktion (TMD) diagnostiziert wurde, werden für die Teilnahme an der Studie rekrutiert. Patienten über 20 Jahre mit einer Funktionsstörung, die ein schmerzhaftes Klicken oder Blockieren des Kiefergelenks (TMJ) aufweist und sich einer arthroskopischen Behandlung des Kiefergelenks auf einer Seite unterzogen haben, werden um eine Nachuntersuchung gebeten. Die Indikation für eine chirurgische Behandlung dieser Patienten war eine vordere Bandscheibenverschiebung verbunden mit Schmerzen oder ein „Closed Lock“ (Bandscheibenverschiebung ohne Reposition). Die klinische Klassifizierung basiert auf der allgemeinen Krankengeschichte, der Vorgeschichte der Funktionsstörung (Debüt, Dauer, Häufigkeit, Art, Tagesverlauf, Linderung der Symptome, Verstärkung der Symptome), klinischen Aufzeichnungen (Muskelpalpation, Gelenkpalpation, Aufzeichnungen von Kieferbewegungen und Provokationsmanövern, z. B Krogh-Poulsen-Test). Die überwiesenen Patienten mit CMD wurden, bevor sie zur arthroskopischen Behandlung ausgewählt wurden, in gelenkassoziierte CMD oder muskulös assoziierte CMD unterteilt. Patienten mit ausschließlich muskulären oder hauptsächlich muskulären Symptomen wurden von der arthroskopischen Behandlung ausgeschlossen und erhielten eine alternative Behandlung. Ein wichtiges Maß für diese Auswahl ist der Krogh-Poulsen-Test. Die chirurgische Behandlung wurde von drei Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen mit gleicher klinischer Erfahrung durchgeführt. Die Stichprobe wurde während des Untersuchungszeitraums gleichmäßig auf die Chirurgen verteilt. Patienten mit einer generalisierten Gelenkerkrankung, einer vorherigen chirurgischen Behandlung im Kiefergelenk, einer Nachbeobachtungszeit von weniger als 12 Monaten und/oder einer zusätzlichen chirurgischen Behandlung während des Studienzeitraums werden von der Studie ausgeschlossen.

Chirurgische Methode Der chirurgische Zugang zum Kiefergelenk wurde durch einen transkutanen präaurikulären Sticheintritt mit einem scharfen 1,9-mm-Trokar (KARL STORZ SE & Co. KG, Tuttlingen, Deutschland) in den oberen Gelenkraum etabliert. Ein zweiter Zugang erfolgte mit einer 1-mm-Spritze zur Ableitung der zur Spülung des oberen Gelenkraums verwendeten Kochsalzlösung durch die Trokarkanüle. Die arthroskopische Inspektion und visuelle Aufzeichnung des oberen Gelenkraums erfolgte mit einem optischen Instrument, das durch die Trokarkanüle eingeführt wurde. Das optische Instrument wurde durch eine stumpfe Spitze ersetzt, die zur Lösung von Verklebungen zwischen den Gelenkflächen sowie zur Dehnung der Synovia (Lyse) diente. Der obere Gelenkraum wurde mit mindestens 200 ml Kochsalzlösung gespült (Lavage). Abschließend wurde zur postoperativen Schmerzlinderung 1 ml Morphin 10 mg/ml durch die Drainagespritze injiziert. Postoperativ wurde der Patient in ein Kieferbeweglichkeitstrainingsprogramm, NSAIDs (Ibuprofen 400 mg oral alle 6 bis 8 Stunden) und Kieferruhe (nicht kauen) für sieben bis dreißig Tage eingewiesen. Die Dauer des postoperativen Regimes wurde bei wöchentlichen Nachuntersuchungen festgelegt.

Variablen Die primäre Vorhersagevariable ist die chirurgische Behandlung. Die primäre Ergebnisvariable ist ein Fragebogen-Score zur Behandlungsbewertung zur Lebensqualität, der auf einem validierten Fragebogen basiert. Skala der Kieferfunktionseinschränkung (JFLS). Der Fragebogen wird durch wiederholte Aufzeichnung mit einem Abstand von mindestens 2 Monaten bei 30 der Patienten auf Zuverlässigkeit getestet. Weitere Prädiktorvariablen, die das Behandlungsergebnis beeinflussen könnten, sind Alter, Geschlecht, Zeit von der Diagnose bis zur Behandlung, Schwere der Symptome (Schmerzen, Mundöffnungsfähigkeit), Zeit von der Behandlung bis zur Beurteilung, postoperative Kieferbeweglichkeit und Verbesserung der Kieferbeweglichkeit. Nachdem die Patienten der Studie zugestimmt haben, werden sie gebeten, den PROM-Fragebogen (Patient Reported Outcome Measures) zur selbst wahrgenommenen Kieferfunktion (JFLS) auszufüllen. Der Fragebogen wird im Laufe des Jahres 2022 an alle eingeschlossenen Patienten verschickt.

Retrospektiv werden die folgenden Daten aus den Patientenakten erfasst: Geschlecht, Alter (bei der Operation), Kieferbewegungen, Schmerzen, präoperative Diagnose (klinisch) und chirurgische Diagnose (arthroskopisch).

Statistische Methoden Die Stichprobengröße basiert auf einer Gesamtzahl von 500 Patienten, die für die Untersuchungsstudie rekrutiert werden sollen. Darüber hinaus werden allein für die Analyse der Tagebuchaufzeichnungen 4000 Patienten einbezogen. Bei der Analyse werden Mittelwerte, Konfidenzintervalle, Standardabweichungen, die Cox-Regression zur Bewertung des Behandlungsergebnisses der klinischen Aufzeichnungen und die logistische Regression für die PROM-Bewertung verwendet. Unterschiede in der Mundöffnung und den Schmerzwerten vor und nach der Operation werden mit dem McNemar-Test verglichen.

Der Paired-Sample-Test von Wilcoxon wird zur Analyse der Mundöffnung vor und nach der Operation als numerische Variable verwendet. Der Mann-Whitney-Test wird verwendet, um Unterschiede zwischen Fragebogenantworten und klinischen Befunden, d. h. Schmerzen und Mundöffnung, festzustellen. Der Grenzwert für signifikante Unterschiede wird auf p=0,05 festgelegt. Es werden zweiseitige p-Werte verwendet. Eine Korrelationsanalyse (Spearman) für die postoperative Mundöffnung und den JFLS-Score sowie das Fortschreiten der Mundöffnung und den JLFS-Score wird verwendet.