Artroskopie temporomandibulárního kloubu. O pohyblivosti čelistí, bolesti a HRQoL

Vzorek Pacienti, u kterých byla na doporučení a vyšetření v letech 2006 až 2019 na oddělení ústní a čelistní chirurgie ve Fakultní nemocnici Skåne (SUS) diagnostikována Temporo Mandibulární dysfunkce (TMD), budou vybráni k účasti ve studii. Pacienti ve věku nad 20 let s dysfunkcí projevující se bolestivým cvaknutím nebo uzamčením temporomandibulárního kloubu (TMJ), kteří podstoupili artroskopickou léčbu TMK na jedné straně, budou požádáni o kontrolu. Indikací k chirurgické léčbě těchto pacientů byl přední dislokace disku v kombinaci s bolestí nebo „Closed Lock“ (posun disku bez repozice). Klinická klasifikace vychází z obecné anamnézy, historie dysfunkce (počátek, trvání, frekvence, charakter, denní variace, úleva od symptomů, akcentace symptomů), klinických záznamů (palpace svalů, palpace kloubů, záznamy pohybů čelistí a provokačních manévrů, např. Krogh-Poulsenův test). Doporučení pacienti s TMD byli před výběrem k artroskopické léčbě rozděleni na TMD spojené s klouby nebo TMD spojené se svalovou chorobou. Pacienti s pouze svalovými nebo převážně svalovými příznaky byli vyloučeni z artroskopické léčby a byla jim nabídnuta alternativní léčba. Důležitým měřením pro tento výběr je Krogh-Poulsenův test. Chirurgickou léčbu prováděli tři orální a maxilofaciální chirurgové se stejnými klinickými zkušenostmi. Vzorek byl během období studie rovnoměrně rozdělen mezi chirurgy. Ze studie budou vyloučeni pacienti s generalizovaným onemocněním kloubů, předchozí chirurgickou léčbou TMJ, dobou sledování kratší než 12 měsíců a/nebo měli další chirurgickou léčbu během období studie.

Chirurgická metoda Chirurgický přístup k TMK byl zaveden transkutánním preaurikulárním bodnutím ostrým 1,9 mm trokarem (KARL STORZ SE & Co. KG, Tuttlingen, Německo) do horního kloubního kompartmentu. Druhý vstup byl proveden 1 mm injekční stříkačkou pro drenáž fyziologického roztoku použitého pro výplach horního kloubního kompartmentu přes trokarovou kanylu. Artroskopická kontrola a vizuální záznam horního kloubního kompartmentu byl proveden optickým nástrojem umístěným přes trokarovou kanylu. Optický nástroj byl nahrazen tupým hrotem, který sloužil k uvolnění přilnavosti mezi kloubními plochami a také k protažení synovie (lýze). Horní kloubní kompartment byl propláchnut minimálně 200 ml fyziologického roztoku (výplach). Nakonec byl přes drenážní stříkačku injikován 1 ml morfinu 10 mg/ml pro úlevu od pooperační bolesti. Po operaci byl pacient instruován v programu školení pohyblivosti čelisti, NSAID (Ibuprofen 400 mg perorálně každých 6 až 8 hodin) a odpočinku čelisti (nežvýkat) po dobu sedmi až třiceti dnů. O délce pooperačního režimu se rozhodovalo na týdenních kontrolách.

Proměnné Primární predikční proměnnou je chirurgická léčba. Primární výstupní proměnnou je skóre z dotazníku hodnocení kvality života založené na validovaném dotazníku; Škála funkčního omezení čelistí (JFLS). Dotazník bude testován na spolehlivost opakovaným záznamem s minimálně 2měsíčním odstupem u 30 pacientů. Dalšími predikčními proměnnými, které by mohly ovlivnit výsledek léčby, jsou věk, pohlaví, doba od diagnózy k léčbě, závažnost symptomů (bolest, schopnost otevírání úst), doba od léčby k vyhodnocení, pooperační pohyblivost čelisti a zlepšení pohyblivosti čelisti. Poté, co budou pacienti souhlasit se studií, budou požádáni o vyplnění dotazníku Patient Reported Outcome Measures (PROM) týkajícího se self-perceived čelistní funkce (JFLS). Dotazník bude všem zařazeným pacientům rozeslán v průběhu roku 2022.

Retrospektivně budou ze záznamů pacientů zaznamenány následující údaje: pohlaví, věk (při operaci), pohyby čelistí, bolest, předoperační diagnóza (klinická) a chirurgická diagnóza (artroskopická).

Statistické metody Velikost vzorku je založena na celkovém počtu 500 pacientů, kteří mají být přijati do výzkumné studie. Kromě toho bude 4000 pacientů zahrnuto pouze do analýzy deníkových záznamů. Analýza bude používat střední hodnoty, intervaly spolehlivosti, směrodatné odchylky, Coxovu regresi pro hodnocení výsledků léčby klinických záznamů a logistickou regresi pro hodnocení PROM. Rozdíly v otevírání úst a skóre bolesti předoperačně a pooperačně budou porovnány s McNemarovým testem.

Wilcoxonův párový test bude použit pro analýzu otevření úst před a po operaci jako numerická proměnná. Mann-Whitney-test bude použit k detekci rozdílů mezi odpověďmi na dotazník a klinickými nálezy, tj. bolestí a otevíráním úst. Limit pro významný rozdíl bude nastaven na p=0,05. Budou použity oboustranné p-hodnoty. Bude použita korelační analýza (Spearman) pro pooperační otevření úst a skóre JFLS a progresi otevírání úst a skóre JLFS.