Todisteisiin perustuvan esikuntoutuksen haasteet todellisessa kontekstissa paksusuolenkirurgiaan valmistautuville potilaille

Tutkimussuunnitelma ja potilaat Tämä havainnollinen kohorttitutkimus tehtiin tammikuusta 2023 kesäkuuhun 2023, ja siinä tehtiin tapausanalyysi korkean riskin potilaista Nij Smellinghen (NS) esikuntoutusohjelman jälkeen. Tutkimuksen hyväksyi NS:n paikallinen eettinen komitea. Ensimmäinen kirjoittaja oli fysioterapeutti, joka toimi kolorektaalisen reitin tutkijana25. Tämän tutkimuksen aikana vain yksi fysioterapeutti ja ravitsemusterapeutti suoritti esikuntoutusohjelman palveluntarjoajasta riippuvan vinoutumisen estämiseksi. Kaikilta potilailta, sekä korkea- että matalariskisiltä, ​​18-vuotiailta tai sitä vanhemmilta, joille oli suunniteltu elektiivinen kolorektaalileikkaus NS:ssä, pyydettiin heidän tietoon perustuva suostumus kohorttiin. Poissulkemiskriteereitä ei sovellettu. Epidemiologian havainnointitutkimusten raportoinnin vahvistaminen (STROBE) -ohjetta havainnointitutkimusten raportoinnissa noudatettiin26.

Tutkimusympäristö NS on aluesairaala, jossa on 339 vuodepaikkaa Alankomaissa, jossa vuosittain 150 potilasta joutuu paksusuolen leikkaukseen27. NS on innovatiivinen sairaala perioperatiivisen hoidon alalla ja Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) -protokolla on otettu käyttöön normaalihoidossa vuodesta 2018 lähtien28. Tammikuussa 2023 kolorektaalisella reitillä toteutettiin uusien tieteellisten näkemysten seurauksena näyttöön perustuva multimodaalinen esikuntoutusohjelma. Tämä reitti sisälsi potilaiden arvioinnin leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden riskistä ja multimodaalisen esikuntoutusohjelman tarjoamisen korkean riskin potilaille.

Preoperatiivinen riskinarviointi Kun potilaat olivat indikaattoreita paksusuolen leikkaukseen, fysioterapeutti ja ravitsemusterapeutti tekivät riskiarvioinnin leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden varalta. Potilaita, jotka täyttivät alhaisen aerobisen kapasiteetin ja/tai suuren aliravitsemuksen riskin kriteerit, neuvottiin osallistumaan henkilökohtaiseen esikuntoutusohjelmaan2,29.

Fysioterapeutti arvioi aerobisen kapasiteetin. Aerobista kapasiteettia mitattiin kardiopulmonaalisella rasitustestillä (CPET) tai modifioidulla jyrkkä ramppitestillä (SRT) aiemman preoperatiivisen riskinarvioinnin tutkimuksen protokollan mukaisesti2,15,30. Potilaat, joilla oli alhainen aerobinen kapasiteetti, mikä osoitti työskentelyn huippukunnossa saavutettuna modifioidulla SRT:llä ≤ 1,5 W/kg tai hapenottokyvyllä VAT:lla ≤ 11 ml/kg/min CPET:ssä, merkittiin suuren riskin potilaiksi.

Ravitsemusterapeutti arvioi aliravitsemuksen riskin käyttämällä potilaan luomaa subjektiivista maailmanlaajuista arviointia (PG-SGA SF). Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) -kriteerien perusteella potilailla diagnosoitiin aliravitsemus, mikä osoitti esikuntoutuksen ravitsemusmodaalisuuden31. GLIM-kriteerien mukaan aliravitsemus määritellään yhden fenotyyppisen kriteerin (ei-tahdoton painonpudotus, alhainen painoindeksi ja pienentynyt lihasmassa) ja yhden etiologisen kriteerin (vähentynyt ruoan saanti tai assimilaatio ja tulehdus- tai sairaustaakka) esiintyminen. )32. Lihasmassa ja kehon koostumus arvioitiin bioelektrisellä impedanssianalyysillä (BIA) (Bodygram Plus, Akern, Italia).

Potilaat, joilla on korkea riskiprofiili: multimodaalinen esikuntoutusohjelma Korkean riskin potilaat seurasivat näyttöön perustuvaa multimodaalista esikuntoutusohjelmaa viiden viikon ajan, ja siihen sisältyi menetelmiä, jotka oli räätälöity heidän vammansa hoitamiseksi2,12,15. Potilaat harjoittelivat liikuntaa ja/tai saivat ravitsemusneuvontaa viiden viikon ajan koulutetun fysioterapeutin ja ravitsemusterapeutin (molemmat >15 vuoden kokemuksella). Liikuntaharjoittelu koostui korkean intensiteetin intervalliharjoittelusta (HIIT) kolme kertaa viikossa ja toiminnallisia vahvistavia harjoituksia. Potilaat vierailivat sairaalassa kaksi kertaa viikossa ja suorittivat kotiharjoittelun viisi kertaa viikossa kiinteällä pyöräergometrillä (Corival Home+, Lode BV, Groningen, Alankomaat).

Ruokavaliotoimenpiteet koostuivat energian ja proteiinin saannin optimoinnista, proteiinipitoisten tuotteiden syömisen ajoituksen optimoinnista ja tarvittaessa lisäproteiini- ja vitamiinilisistä. Yksilölliset proteiinitarpeet asetettiin 1,5-1,9 g/kg rasvatonta massaa. Potilaat käyttivät eiFIT-sovellusta tai ruokapäiväkirjaa seuratakseen proteiininsaantiaan33.

Matala hemoglobiinitasoisten potilaiden hoito, alkoholin ja tupakoinnin lopettamistoimenpiteiden tarjoaminen sekä psykologinen tuki kuuluivat myös NS:n esikuntoutusohjelmaan. Tämä on kuitenkin jo osa tavanomaista hoitoa ERAS-protokollan käyttöönoton jälkeen, joten sitä ei ole erityisesti arvioitu tässä tutkimuksessa. Yksityiskohtainen kuvaus koko reitistä on liitteessä 1.

Tilastollinen analyysi Kaikki tiedot analysoitiin käyttämällä kuvaavia tilastoja. Potilaan ominaisuuksien osalta jatkuvat tiedot testattiin normaalin suhteen Shapiro-Wilk-testillä ja QQ-kaaviolla. Mediaani- ja interkvartiilialue (IQR) tai keskiarvo ja keskihajonta raportoitiin vastaavasti. Esihoito-ohjelman tarkkuuden raportoimiseksi annettiin absoluuttiset arvot ja prosentit. Valintaharhojen estämiseksi NS korvasi esikuntoutuskulut henkilöille, joilla ei muuten ollut siihen varaa, koska vakuutusyhtiöt eivät korvanneet esikuntoutusta Alankomaissa tutkimusjakson aikana. Tiedot analysoitiin käyttämällä R Framework 4.2.2:ta macOS:lle (versio 2022, Wien)42.