Utfordringene ved evidensbasert prehabilitering i en virkelig kontekst for pasienter som forbereder seg på kolorektal kirurgi

Studiedesign og pasienter Denne observasjonskohortstudien ble gjennomført fra januar 2023 til juni 2023 med kasusanalyse på høyrisikopasientene etter prehabiliteringsprogrammet i Nij Smellinghe (NS). Studien ble godkjent av den lokale etiske komité i NS. Den første forfatteren var en fysioterapeut, som fungerte som en innebygd vitenskapsmann i kolorektalveien25. I løpet av denne studien var det kun én fysioterapeut og diettist som utførte prehabiliteringsprogrammet for å forhindre leverandøravhengig skjevhet. Alle pasienter, både høyrisiko- og lavrisikopasienter, på 18 år eller eldre planlagt for elektiv kolorektal kirurgi i NS ble spurt om deres informerte samtykke for å inkluderes i kohorten. Ingen eksklusjonskriterier ble brukt. STROBE-retningslinjen for rapportering av observasjonsstudier ble fulgt26.

Studiesetting NS er et regionalt sykehus med 339 senger i Nederland, hvor 150 pasienter årlig gjennomgår kolorektal kirurgi27. NS er et innovativt sykehus innen perioperativ behandling, og protokollen Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) har blitt implementert i vanlig omsorg siden 201828. I januar 2023, etter ny vitenskapelig innsikt, ble et evidensbasert multimodalt prehabiliteringsprogram implementert i kolorektalveien. Denne veien inkluderte vurdering av pasienter om deres risiko for postoperative komplikasjoner og tilbud om et multimodalt prehabiliteringsprogram for høyrisikopasienter.

Preoperativ risikovurdering Når pasienter ble indisert for kolorektal kirurgi, foretok fysioterapeut og ernæringsfysiolog risikovurdering for postoperative komplikasjoner. Pasienter som oppfyller kriterier for lav aerob kapasitet og/eller høy risiko for underernæring ble rådet til å delta i et personlig prehabiliteringsprogram2,29.

Fysioterapeuten vurderte aerob kapasitet. Aerob kapasitet ble målt ved kardiopulmonal treningstest (CPET) eller modifisert brattrampetest (SRT), etter protokollen fra tidligere forskning på preoperativ risikovurdering2,15,30. Pasienter med lav aerob kapasitet, indikert med en work at peak trening oppnådd ved modifisert SRT ≤1,5W/kg eller et oksygenopptak ved VAT ≤11mL/kg/min ved CPET, ble indisert som høyrisikopasienter.

Kostholdseksperten evaluerte risikoen for underernæring ved å bruke Pasient-Generert Subjective Global Assessment Short Form (PG-SGA SF). Basert på kriteriene for Global Leadership Initiative on Malernæring (GLIM) ble pasienter diagnostisert med underernæring, noe som indikerer ernæringsmodaliteten til prehabilitering31. I henhold til GLIM-kriteriene er underernæring definert som tilstedeværelsen av ett fenotypisk kriterium (ikke-frivillig vekttap, lav kroppsmasseindeks og redusert muskelmasse) og ett etiologisk kriterium (redusert matinntak eller assimilering, og betennelse eller sykdomsbyrde) )32. Muskelmasse og kroppssammensetning ble vurdert med bioelektrisk impedansanalyse (BIA) (Bodygram Plus, Akern, Italia).

Pasienter med høyrisikoprofil: multimodalt prehabiliteringsprogram Høyrisikopasienter fulgte et evidensbasert multimodalt prehabiliteringsprogram i fem uker, med modaliteter skreddersydd for å møte deres funksjonsnedsettelser2,12,15. Pasientene utførte fysisk treningstrening og/eller fikk kostholdsveiledning i fem uker, gitt av utdannet fysioterapeut og ernæringsfysiolog (begge >15 års erfaring). Den fysiske treningstreningen bestod av høyintensiv intervalltrening (HIIT) tre ganger i uken og funksjonelle styrkende øvelser. Pasienter besøkte sykehuset to ganger i uken og utførte hjemmetrening fem ganger i uken på et stasjonært syklusergometer (Corival Home+, Lode BV, Groningen, Nederland).

Kosttilskuddet bestod av optimalisering av energi- og proteininntak, optimalisering av tidspunkt for inntak av proteinrike produkter, og om nødvendig ekstra protein- og vitamintilskudd. Individuelle proteinbehov ble satt til 1,5-1,9 g/kg fettfri masse. Pasienter brukte eiFIT-applikasjonen eller en matdagbok for å spore proteininntaket33.

Behandling av pasienter med lavt hemoglobinnivå, tilbud om alkohol- og røykeavvenningsintervensjoner og psykologisk støtte var også elementer i prehabiliteringsprogrammet i NS. Dette er imidlertid allerede en del av vanlig omsorg siden implementeringen av ERAS-protokollen og er derfor ikke spesifikt evaluert i denne studien. En detaljert beskrivelse av hele veien er gitt i vedlegg 1.

Statistisk analyse Alle data ble analysert ved hjelp av beskrivende statistikk. For pasientkarakteristikker ble kontinuerlige data testet for normalitet ved Shapiro-Wilk-testen og QQ-plotten. Median og interkvartilt område (IQR) eller gjennomsnitt og standardavvik ble rapportert tilsvarende. For å rapportere troskapen til prehabiliteringsprogrammet ble det gitt absolutte verdier og prosenter. For å forhindre seleksjonsskjevhet, refunderte NS utgiftene til prehabilitering for personer som ellers ikke hadde råd til det, da forsikringsselskapene ikke refunderte prehabilitering i Nederland i løpet av studieperioden. Data ble analysert med R Framework 4.2.2 for macOS (versjon 2022, Wien)42.