Los desafíos de la prehabilitación basada en evidencia en un contexto de la vida real para pacientes que se preparan para la cirugía colorrectal

Diseño del estudio y pacientes Este estudio de cohorte observacional se llevó a cabo desde enero de 2023 hasta junio de 2023 con análisis de casos de pacientes de alto riesgo que siguieron el programa de prehabilitación en Nij Smellinghe (NS). El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Local de NS. El primer autor fue un fisioterapeuta, que actuó como científico integrado en la vía colorrectal25. Durante el período de este estudio, solo un fisioterapeuta y un dietista realizaron el programa de prehabilitación para evitar el sesgo de dependencia del proveedor. A todos los pacientes, tanto de alto como de bajo riesgo, de 18 años o más programados para cirugía colorrectal electiva en NS, se les pidió su consentimiento informado para ser incluidos en la cohorte. No se aplicaron criterios de exclusión. Se siguió la directriz STrengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para informar estudios observacionales26.

Entorno del estudio NS es un hospital regional con 339 camas en los Países Bajos, donde anualmente 150 pacientes se someten a cirugía colorrectal27. NS es un hospital innovador en el campo de la atención perioperatoria y el protocolo de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) se ha implementado en la atención habitual desde 201828. En enero de 2023, tras nuevos conocimientos científicos, se implementó un programa de prehabilitación multimodal basado en evidencia en la vía colorrectal. Esta vía incluyó la evaluación de los pacientes sobre su riesgo de complicaciones posoperatorias y la oferta de un programa de prehabilitación multimodal para pacientes de alto riesgo.

Evaluación de riesgos preoperatorios Cuando a los pacientes se les indicó cirugía colorrectal, un fisioterapeuta y un dietista realizaron una evaluación de riesgos para complicaciones posoperatorias. A los pacientes que cumplían criterios de baja capacidad aeróbica y/o alto riesgo de desnutrición se les recomendó participar en un programa de prehabilitación personalizado2,29.

El fisioterapeuta evaluó la capacidad aeróbica. La capacidad aeróbica se midió mediante la prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET) o la prueba de rampa pronunciada modificada (SRT), siguiendo el protocolo de investigaciones previas sobre evaluación de riesgos preoperatorios2,15,30. Los pacientes con una capacidad aeróbica baja, indicada por un trabajo en el ejercicio máximo logrado con el SRT modificado ≤1,5 ​​W/kg o un consumo de oxígeno con el VAT ≤11 ml/kg/min en el CPET, fueron indicados como pacientes de alto riesgo.

El dietista evaluó el riesgo de desnutrición mediante el formulario breve de evaluación global subjetiva generada por el paciente (PG-SGA SF). Con base en los criterios de la Iniciativa de Liderazgo Global sobre Desnutrición (GLIM), los pacientes fueron diagnosticados con desnutrición, indicando así la modalidad nutricional de prehabilitación31. Según los criterios GLIM, la desnutrición se define como la presencia de un criterio fenotípico (pérdida de peso no voluntaria, bajo índice de masa corporal y masa muscular reducida) y un criterio etiológico (reducción de la ingesta o asimilación de alimentos, e inflamación o carga de enfermedad). )32. La masa muscular y la composición corporal se evaluaron mediante el análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) (Bodygram Plus, Akern, Italia).

Pacientes con perfil de alto riesgo: programa de prehabilitación multimodal Los pacientes de alto riesgo siguieron un programa de prehabilitación multimodal basado en evidencia durante cinco semanas, incorporando modalidades adaptadas para abordar sus deficiencias2,12,15. Los pacientes realizaron entrenamiento de ejercicio físico y/o recibieron asesoramiento dietético durante cinco semanas, proporcionado por un fisioterapeuta y un dietista capacitados (ambos con más de 15 años de experiencia). El entrenamiento de ejercicio físico consistió en entrenamiento interválico de alta intensidad (HIIT) tres veces por semana y ejercicios de fortalecimiento funcional. Los pacientes visitaron el hospital dos veces por semana y realizaron ejercicios en casa cinco veces por semana en una bicicleta ergómetro estacionaria (Corival Home+, Lode BV, Groningen, Países Bajos).

La intervención dietética consistió en la optimización de la ingesta de energía y proteínas, la optimización del momento de ingesta de productos ricos en proteínas y, si fuera necesario, suplementos proteicos y vitamínicos adicionales. Los requerimientos individuales de proteínas se establecieron en 1,5-1,9 g/kg de masa libre de grasa. Los pacientes utilizaron la aplicación eiFIT o un diario de alimentos para realizar un seguimiento de su ingesta de proteínas33.

El tratamiento de pacientes con niveles bajos de hemoglobina, la oferta de intervenciones para dejar de fumar y el alcohol y la prestación de apoyo psicológico también fueron elementos del programa de prehabilitación en NS. Sin embargo, esto ya forma parte de la atención habitual desde la implementación del protocolo ERAS y, por lo tanto, no se evalúa específicamente en este estudio. En el Apéndice 1 se proporciona una descripción detallada de la ruta completa.

Análisis estadístico Todos los datos fueron analizados mediante estadística descriptiva. Para las características de los pacientes, se probó la normalidad de los datos continuos mediante la prueba de Shapiro-Wilk y el diagrama QQ. En consecuencia, se informaron la mediana y el rango intercuartil (RIQ) o la media y la desviación estándar. Para informar la fidelidad del programa de prehabilitación se proporcionaron valores absolutos y porcentajes. Para evitar el sesgo de selección, NS reembolsó los gastos de prehabilitación a personas que de otro modo no podrían costearlos, ya que las compañías de seguros no reembolsaron la prehabilitación en los Países Bajos durante el período del estudio. Los datos se analizaron utilizando R Framework 4.2.2 para macOS (versión 2022, Viena)42.