Проблемы доказательной преабилитации в контексте реальной жизни для пациентов, готовящихся к колоректальной хирургии

Дизайн исследования и пациенты. Это обсервационное когортное исследование проводилось с января 2023 г. по июнь 2023 г. с анализом случаев пациентов из группы высокого риска, прошедших программу преабилитации в Нидж-Смеллингхе (Новая Каролина). Исследование одобрено Локальным этическим комитетом НС. Первым автором был физиотерапевт, который действовал как встроенный ученый в колоректальный путь25. За период данного исследования только один физиотерапевт и диетолог выполнял программу предварительной реабилитации, чтобы предотвратить предвзятость, зависящую от поставщика услуг. Всем пациентам, как высокого, так и низкого риска, в возрасте 18 лет и старше, которым было запланировано плановое колоректальное хирургическое вмешательство при НС, было предложено дать информированное согласие на включение в когорту. Критерии исключения не применялись. Соблюдалось руководство STrengthening the Reporting of наблюдательные исследования в эпидемиологии (STROBE) для отчетности об наблюдательных исследованиях26.

Условия исследования NS — региональная больница на 339 коек в Нидерландах, где ежегодно 150 пациентов подвергаются колоректальным операциям27. NS — это инновационная больница в области периоперационного ухода, и протокол Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) внедряется в обычную помощь с 2018 года28. В январе 2023 года, благодаря новым научным открытиям, на колоректальном пути была реализована научно обоснованная мультимодальная программа преабилитации. Этот путь включал оценку пациентов на предмет риска послеоперационных осложнений и предложение мультимодальной программы преабилитации для пациентов из группы высокого риска.

Предоперационная оценка риска Когда пациентам было показано проведение колоректальной хирургии, физиотерапевт и диетолог проводили оценку риска послеоперационных осложнений. Пациентам, отвечающим критериям низкой аэробной способности и/или высокого риска недостаточности питания, было рекомендовано участвовать в индивидуальной программе предварительной реабилитации2,29.

Физиотерапевт оценил аэробную способность. Аэробную способность измеряли с помощью сердечно-легочного нагрузочного теста (CPET) или модифицированного теста с крутой рампой (SRT) в соответствии с протоколом предыдущего исследования по предоперационной оценке риска2,15,30. Пациенты с низкой аэробной способностью, о которой свидетельствует работа при максимальной нагрузке, достигаемая при модифицированном SRT ≤1,5 ​​Вт/кг, или потребление кислорода при НДС ≤11 мл/кг/мин при CPET, были указаны как пациенты высокого риска.

Диетолог оценил риск недоедания, используя краткую форму субъективной глобальной оценки пациента (PG-SGA SF). На основании критериев Глобальной инициативы лидерства по недостаточному питанию (GLIM) пациентам был поставлен диагноз недостаточности питания, что указывает на модальность питания пререабилитации31. Согласно критериям GLIM, недостаточность питания определяется как наличие одного фенотипического критерия (непроизвольная потеря веса, низкий индекс массы тела и снижение мышечной массы) и одного этиологического критерия (снижение потребления или ассимиляции пищи, а также воспаления или бремени болезней). )32. Мышечную массу и состав тела оценивали с помощью биоэлектрического импедансного анализа (BIA) (Bodygram Plus, Акерн, Италия).

Пациенты с профилем высокого риска: мультимодальная программа преабилитации Пациенты с высоким риском следовали научно обоснованной мультимодальной программе преабилитации в течение пяти недель, включающей методы, адаптированные для устранения их нарушений2,12,15. Пациенты выполняли физические упражнения и/или получали диетические консультации в течение пяти недель от квалифицированного физиотерапевта и диетолога (оба со стажем >15 лет). Тренировка по физическим упражнениям состояла из высокоинтенсивных интервальных тренировок (ВИИТ) три раза в неделю и упражнений на функциональное укрепление. Пациенты посещали больницу два раза в неделю и пять раз в неделю выполняли домашние упражнения на велоэргометре (Corival Home+, Lode BV, Гронинген, Нидерланды).

Диетическое вмешательство заключалось в оптимизации потребления энергии и белка, оптимизации времени употребления продуктов, богатых белком, и, при необходимости, дополнительных белковых и витаминных добавок. Индивидуальные потребности в белке были установлены на уровне 1,5-1,9. г/кг обезжиренной массы. Пациенты использовали приложение eiFIT или дневник питания, чтобы отслеживать потребление белка33.

Лечение пациентов с низким уровнем гемоглобина, предложение мер по прекращению употребления алкоголя и курения, а также оказание психологической поддержки также были элементами программы преабилитации при НС. Однако с момента внедрения протокола ERAS это уже является частью обычного ухода и поэтому не оценивается конкретно в этом исследовании. Подробное описание всего пути представлено в Приложении 1.

Статистический анализ. Все данные были проанализированы с использованием описательной статистики. Для характеристик пациентов непрерывные данные проверялись на нормальность с помощью теста Шапиро-Уилка и графика QQ. Медиана и межквартильный размах (IQR) или среднее и стандартное отклонение сообщались соответственно. Чтобы сообщить о точности программы предварительной реабилитации, были указаны абсолютные значения и проценты. Чтобы предотвратить предвзятость отбора, NS возместила расходы на предварительную реабилитацию людям, которые в противном случае не могли бы себе ее позволить, поскольку страховые компании не возмещали предварительную реабилитацию в Нидерландах в течение периода исследования. Данные были проанализированы с использованием R Framework 4.2.2 для macOS (версия 2022, Вена)42.