Wyzwania związane z prehabilitacją opartą na dowodach naukowych w kontekście życia codziennego dla pacjentów przygotowujących się do operacji jelita grubego

Projekt badania i pacjenci To obserwacyjne badanie kohortowe przeprowadzono w okresie od stycznia 2023 r. do czerwca 2023 r. i obejmowało analizę przypadku pacjentów wysokiego ryzyka objętych programem prehabilitacji w Nij Smellinghe (NS). Badanie zostało zatwierdzone przez Lokalną Komisję Etyczną NS. Pierwszym autorem był fizjoterapeuta, który działał jako naukowiec osadzony w szlaku jelita grubego25. W okresie objętym badaniem tylko jeden fizjoterapeuta i dietetyk przeprowadził program prehabilitacji, aby zapobiec stronniczości ze względu na świadczeniodawcę. Wszystkich pacjentów, zarówno z grupy wysokiego, jak i niskiego ryzyka, w wieku 18 lat lub starszych, zaplanowanych na planową operację jelita grubego w NS, poproszono o wyrażenie świadomej zgody na włączenie do kohorty. Nie zastosowano żadnych kryteriów wykluczających. Zastosowano wytyczne dotyczące raportowania badań obserwacyjnych STrengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)26.

Miejscem badania NS jest szpital regionalny z 339 łóżkami w Holandii, w którym rocznie 150 pacjentów poddawanych jest operacjom jelita grubego27. NS jest szpitalem innowacyjnym w zakresie opieki okołooperacyjnej, a od 2018 roku do zwykłej opieki wdrażany jest protokół Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)28. W styczniu 2023 r., w oparciu o nowe odkrycia naukowe, wdrożono oparty na dowodach multimodalny program prehabilitacji w szlaku jelita grubego. Ścieżka ta obejmowała ocenę pacjentów pod kątem ryzyka powikłań pooperacyjnych i oferowanie multimodalnego programu prehabilitacji dla pacjentów wysokiego ryzyka.

Przedoperacyjna ocena ryzyka W przypadku wskazań pacjentów do operacji jelita grubego fizjoterapeuta i dietetyk przeprowadzali ocenę ryzyka powikłań pooperacyjnych. Pacjentom spełniającym kryteria niskiej wydolności tlenowej i/lub wysokiego ryzyka niedożywienia zalecono udział w spersonalizowanym programie prehabilitacyjnym2,29.

Fizjoterapeuta ocenił wydolność tlenową. Wydolność tlenową mierzono za pomocą krążeniowo-oddechowego testu wysiłkowego (CPET) lub zmodyfikowanego testu stromej rampy (SRT), zgodnie z protokołem z poprzednich badań dotyczących przedoperacyjnej oceny ryzyka2,15,30. Pacjenci z niską wydolnością tlenową, na co wskazywała praca w szczytowym wysiłku fizycznym osiągnięta przy zmodyfikowanej SRT ≤1,5W/kg lub poborze tlenu przy VAT ≤11ml/kg/min w CPET, zostali wskazani jako pacjenci wysokiego ryzyka.

Dietetyk ocenił ryzyko niedożywienia za pomocą skróconego formularza subiektywnej globalnej oceny generowanej przez pacjenta (PG-SGA SF). Na podstawie kryteriów Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) u pacjentów diagnozowano niedożywienie, co wskazywało na żywieniową modalność prehabilitacji31. Według kryteriów GLIM niedożywienie definiuje się jako obecność jednego kryterium fenotypowego (mimowolna utrata masy ciała, niski wskaźnik masy ciała i zmniejszona masa mięśniowa) i jednego kryterium etiologicznego (zmniejszone spożycie lub przyswajanie pokarmu oraz stan zapalny lub obciążenie chorobami )32. Masę mięśniową i skład ciała oceniano za pomocą analizy impedancji bioelektrycznej (BIA) (Bodygram Plus, Akern, Włochy).

Pacjenci z profilem wysokiego ryzyka: multimodalny program prehabilitacji Pacjenci wysokiego ryzyka uczestniczyli w opartym na dowodach multimodalnym programie prehabilitacji przez pięć tygodni, obejmującym metody dostosowane do ich upośledzenia2,12,15. Pacjenci wykonywali ćwiczenia fizyczne i/lub otrzymywali poradę dietetyczną przez pięć tygodni prowadzoną przez przeszkolonego fizjoterapeutę i dietetyka (oboje z ponad 15-letnim doświadczeniem). Trening fizyczny składał się z treningu interwałowego o wysokiej intensywności (HIIT) trzy razy w tygodniu oraz ćwiczeń wzmacniających funkcjonalnie. Pacjenci odwiedzali szpital dwa razy w tygodniu i pięć razy w tygodniu wykonywali ćwiczenia w domu na stacjonarnym ergometrze rowerowym (Corival Home+, Lode BV, Groningen, Holandia).

Interwencja dietetyczna polegała na optymalizacji spożycia energii i białka, optymalizacji czasu spożywania produktów bogatych w białko oraz, w razie potrzeby, dodatkowej suplementacji białka i witamin. Indywidualne zapotrzebowanie na białko ustalono na poziomie 1,5-1,9 g/kg masy beztłuszczowej. Pacjenci korzystali z aplikacji eiFIT lub dziennika żywności, aby śledzić spożycie białka33.

Leczenie pacjentów z niskim poziomem hemoglobiny, oferowanie interwencji w rzucaniu alkoholu i palenia oraz udzielanie wsparcia psychologicznego były również elementami programu prehabilitacji w NS. Jednakże stanowi to już część zwykłej opieki od czasu wdrożenia protokołu ERAS i dlatego nie zostało szczegółowo ocenione w tym badaniu. Szczegółowy opis całej ścieżki znajduje się w Załączniku 1.

Analiza statystyczna Wszystkie dane analizowano przy użyciu statystyki opisowej. W przypadku cech pacjentów ciągłe dane badano pod kątem normalności za pomocą testu Shapiro-Wilka i wykresu QQ. Odpowiednio podano medianę i rozstęp międzykwartylowy (IQR) lub średnią i odchylenie standardowe. Aby zgłosić wierność programu prehabilitacyjnego, podano wartości bezwzględne i procentowe. Aby zapobiec stronniczości w zakresie selekcji, NS zwróciło koszty prehabilitacji osobom, których w przeciwnym razie nie byłoby na nią stać, ponieważ firmy ubezpieczeniowe nie zwracały kosztów prehabilitacji w Holandii w okresie objętym badaniem. Dane analizowano przy użyciu R Framework 4.2.2 dla macOS (wersja 2022, Wiedeń)42.