Die Herausforderungen der evidenzbasierten Prehabilitation im realen Kontext für Patienten, die sich auf eine kolorektale Operation vorbereiten

Studiendesign und Patienten Diese Beobachtungskohortenstudie wurde von Januar 2023 bis Juni 2023 mit Fallanalyse der Hochrisikopatienten nach dem Prehabilitationsprogramm in Nij Smellinghe (NS) durchgeführt. Die Studie wurde von der örtlichen Ethikkommission von NS genehmigt. Der erste Autor war ein Physiotherapeut, der als eingebetteter Wissenschaftler in den kolorektalen Weg fungierte25. Im Zeitraum dieser Studie führte nur ein Physiotherapeut und Ernährungsberater das Prehabilitationsprogramm durch, um eine anbieterabhängige Verzerrung zu verhindern. Alle Patienten, sowohl Hochrisiko- als auch Niedrigrisikopatienten ab 18 Jahren, die für eine elektive kolorektale Operation in NS vorgesehen waren, wurden um ihre Einverständniserklärung zur Aufnahme in die Kohorte gebeten. Es wurden keine Ausschlusskriterien angewendet. Die Richtlinie „Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology“ (STROBE) für die Berichterstattung über Beobachtungsstudien wurde befolgt26.

Studienumgebung NS ist ein regionales Krankenhaus mit 339 Betten in den Niederlanden, in dem sich jährlich 150 Patienten einer kolorektalen Operation unterziehen27. NS ist ein innovatives Krankenhaus im Bereich der perioperativen Versorgung und das Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-Protokoll wird seit 2018 in die Regelversorgung implementiert28. Im Januar 2023 wurde aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse ein evidenzbasiertes multimodales Prehabilitationsprogramm im kolorektalen Pfad implementiert. Dieser Weg umfasste die Beurteilung des Risikos postoperativer Komplikationen bei Patienten und die Bereitstellung eines multimodalen Prehabilitationsprogramms für Hochrisikopatienten.

Präoperative Risikobewertung Wenn Patienten für eine kolorektale Operation indiziert wurden, führten ein Physiotherapeut und ein Ernährungsberater eine Risikobewertung für postoperative Komplikationen durch. Patienten, die die Kriterien einer geringen aeroben Kapazität und/oder eines hohen Risikos einer Unterernährung erfüllten, wurde empfohlen, an einem personalisierten Prehabilitationsprogramm teilzunehmen2,29.

Der Physiotherapeut beurteilte die aerobe Kapazität. Die aerobe Kapazität wurde mithilfe des kardiopulmonalen Belastungstests (CPET) oder des modifizierten Steilrampentests (SRT) gemäß dem Protokoll früherer Untersuchungen zur präoperativen Risikobewertung2,15,30 gemessen. Patienten mit einer geringen aeroben Kapazität, die durch eine Höchstbelastung bei der modifizierten SRT von ≤ 1,5 W/kg oder eine Sauerstoffaufnahme bei der Mehrwertsteuer von ≤ 11 ml/kg/min beim CPET angezeigt wird, wurden als Hochrisikopatienten eingestuft.

Der Ernährungsberater bewertete das Risiko einer Unterernährung mithilfe des vom Patienten generierten subjektiven globalen Beurteilungs-Kurzformulars (PG-SGA SF). Basierend auf den Kriterien der Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) wurde bei Patienten Mangelernährung diagnostiziert, was auf die Ernährungsmodalität der Prähabilitation hindeutet31. Gemäß den GLIM-Kriterien ist Mangelernährung definiert als das Vorliegen eines phänotypischen Kriteriums (unfreiwilliger Gewichtsverlust, niedriger Body-Mass-Index und reduzierte Muskelmasse) und eines ätiologischen Kriteriums (reduzierte Nahrungsaufnahme oder -assimilation sowie Entzündung oder Krankheitslast). )32. Muskelmasse und Körperzusammensetzung wurden mit der bioelektrischen Impedanzanalyse (BIA) (Bodygram Plus, Akern, Italien) bewertet.

Patienten mit Hochrisikoprofil: multimodales Prehabilitationsprogramm Hochrisikopatienten folgten fünf Wochen lang einem evidenzbasierten multimodalen Prehabilitationsprogramm, das Modalitäten umfasste, die auf ihre Beeinträchtigungen zugeschnitten waren2,12,15. Die Patienten absolvierten fünf Wochen lang ein körperliches Trainingstraining und/oder erhielten eine Ernährungsberatung durch einen ausgebildeten Physiotherapeuten und Ernährungsberater (beide über 15 Jahre Erfahrung). Das körperliche Bewegungstraining bestand aus dreimal wöchentlichem hochintensivem Intervalltraining (HIIT) und funktionellen Kräftigungsübungen. Die Patienten besuchten das Krankenhaus zweimal pro Woche und absolvierten fünfmal pro Woche Heimtraining auf einem stationären Fahrradergometer (Corival Home+, Lode BV, Groningen, Niederlande).

Die diätetische Intervention bestand aus der Optimierung der Energie- und Proteinaufnahme, der Optimierung des Zeitpunkts des Verzehrs proteinreicher Produkte und bei Bedarf zusätzlicher Protein- und Vitaminpräparate. Der individuelle Proteinbedarf wurde auf 1,5–1,9 festgelegt g/kg fettfreie Masse. Die Patienten nutzten die eiFIT-Anwendung oder ein Ernährungstagebuch, um ihre Proteinaufnahme zu verfolgen33.

Die Behandlung von Patienten mit niedrigem Hämoglobinspiegel, das Anbieten von Interventionen zur Alkohol- und Raucherentwöhnung sowie die Bereitstellung psychologischer Unterstützung waren ebenfalls Elemente des Prähabilitationsprogramms bei NS. Dies ist jedoch bereits seit Einführung des ERAS-Protokolls Teil der üblichen Versorgung und wird daher in dieser Studie nicht speziell evaluiert. Eine detaillierte Beschreibung des gesamten Pfades finden Sie in Anhang 1.

Statistische Analyse Alle Daten wurden mithilfe deskriptiver Statistiken analysiert. Für die Patientenmerkmale wurden kontinuierliche Daten mit dem Shapiro-Wilk-Test und dem QQ-Plot auf Normalität getestet. Medianwert und Interquartilbereich (IQR) bzw. Mittelwert und Standardabweichung wurden entsprechend angegeben. Um die Treue des Prehabilitationsprogramms zu dokumentieren, wurden absolute Werte und Prozentsätze angegeben. Um eine Verzerrung der Auswahl zu verhindern, erstattete NS die Kosten für die Prehabilitation für Menschen, die sich diese sonst nicht leisten könnten, da die Versicherungsgesellschaften die Prehabilitation in den Niederlanden während des Studienzeitraums nicht erstatteten. Die Daten wurden mit R Framework 4.2.2 für macOS (Version 2022, Wien)42 analysiert.