Le sfide della preabilitazione basata sull’evidenza in un contesto di vita reale per i pazienti che si preparano alla chirurgia colorettale

Disegno dello studio e pazienti Questo studio osservazionale di coorte è stato condotto da gennaio 2023 a giugno 2023 con analisi dei casi sui pazienti ad alto rischio che seguivano il programma di preabilitazione a Nij Smellinghe (NS). Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico Locale di NS. Il primo autore era un fisioterapista, che fungeva da scienziato integrato nel percorso colorettale25. Per il periodo di questo studio, solo un fisioterapista e un dietista hanno eseguito il programma di preabilitazione per prevenire pregiudizi dipendenti dal fornitore. A tutti i pazienti, sia ad alto che a basso rischio, di età pari o superiore a 18 anni destinati a chirurgia colorettale elettiva in NS, è stato chiesto il consenso informato per essere inclusi nella coorte. Non è stato applicato alcun criterio di esclusione. È stata seguita la linea guida Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) per la rendicontazione degli studi osservazionali26.

Contesto dello studio NS è un ospedale regionale con 339 posti letto nei Paesi Bassi, dove ogni anno 150 pazienti vengono sottoposti a chirurgia colorettale27. NS è un ospedale innovativo nel campo delle cure perioperatorie e il protocollo Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) è stato implementato nelle cure abituali dal 201828. Nel gennaio 2023, a seguito di nuove intuizioni scientifiche, è stato implementato un programma di preabilitazione multimodale basato sull’evidenza nel percorso colorettale. Questo percorso prevedeva la valutazione dei pazienti sul rischio di complicanze postoperatorie e l’offerta di un programma di preabilitazione multimodale per i pazienti ad alto rischio.

Valutazione del rischio preoperatorio Quando ai pazienti è stata indicata la chirurgia del colon-retto, un fisioterapista e un dietista hanno condotto una valutazione del rischio per le complicanze postoperatorie. Ai pazienti che soddisfacevano i criteri di bassa capacità aerobica e/o alto rischio di malnutrizione è stato consigliato di partecipare ad un programma di preabilitazione personalizzato2,29.

Il fisioterapista ha valutato la capacità aerobica. La capacità aerobica è stata misurata mediante il test da sforzo cardiopolmonare (CPET) o il test con rampa ripida modificata (SRT), seguendo il protocollo di precedenti ricerche sulla valutazione del rischio preoperatorio2,15,30. I pazienti con una bassa capacità aerobica, indicata da un lavoro al picco di esercizio raggiunto con SRT modificato ≤1,5 ​​W/kg o un consumo di ossigeno con VAT ≤11 ml/kg/min al CPET, sono stati indicati come pazienti ad alto rischio.

Il dietista ha valutato il rischio di malnutrizione utilizzando il Patient-Generated Subive Global Assessment Short Form (PG-SGA SF). Sulla base dei criteri della Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM), ai pazienti è stata diagnosticata la malnutrizione, indicando così la modalità nutrizionale della preabilitazione31. Secondo i criteri GLIM, la malnutrizione è definita come la presenza di un criterio fenotipico (perdita di peso non volontaria, basso indice di massa corporea e ridotta massa muscolare) e di un criterio eziologico (ridotta assunzione o assimilazione di cibo e infiammazione o carico di malattia )32. La massa muscolare e la composizione corporea sono state valutate con l'analisi dell'impedenza bioelettrica (BIA) (Bodygram Plus, Akern, Italia).

Pazienti con profilo ad alto rischio: programma di preabilitazione multimodale I pazienti ad alto rischio hanno seguito un programma di preabilitazione multimodale basato sull'evidenza per cinque settimane, incorporando modalità su misura per affrontare i loro disturbi2,12,15. I pazienti hanno eseguito esercizi fisici e/o hanno ricevuto consulenza dietetica per cinque settimane, fornita da un fisioterapista e un dietista qualificati (entrambi con più di 15 anni di esperienza). L’allenamento fisico consisteva in un allenamento ad intervalli ad alta intensità (HIIT) tre volte a settimana ed esercizi di rafforzamento funzionale. I pazienti si recavano in ospedale due volte a settimana e cinque volte a settimana eseguivano esercizi fisici a casa su un cicloergometro stazionario (Corival Home+, Lode BV, Groningen, Paesi Bassi).

L’intervento dietetico consisteva nell’ottimizzazione dell’apporto energetico e proteico, nell’ottimizzazione dei tempi di consumo di prodotti ricchi di proteine ​​e, se necessario, di ulteriori integratori proteici e vitaminici. Il fabbisogno proteico individuale è stato fissato a 1,5-1,9 g/kg di massa magra. I pazienti hanno utilizzato l'applicazione eiFIT o un diario alimentare per monitorare il loro apporto proteico33.

Anche il trattamento dei pazienti con bassi livelli di emoglobina, l'offerta di interventi per smettere di fumare e di alcol e il supporto psicologico erano elementi del programma di preabilitazione in NS. Tuttavia, questo fa già parte delle cure abituali sin dall'implementazione del protocollo ERAS e pertanto non è stato valutato specificamente in questo studio. Una descrizione dettagliata del percorso completo è fornita nell'Appendice 1.

Analisi statistica Tutti i dati sono stati analizzati utilizzando la statistica descrittiva. Per le caratteristiche dei pazienti i dati continui sono stati testati per la normalità mediante il test di Shapiro-Wilk e il grafico QQ. La mediana e l'intervallo interquartile (IQR) o la media e la deviazione standard sono state riportate di conseguenza. Per segnalare la fedeltà del programma preriabilitativo sono stati forniti valori assoluti e percentuali. Per evitare errori di selezione, NS ha rimborsato le spese di preriabilitazione per persone che altrimenti non avrebbero potuto permetterselo, poiché le compagnie di assicurazione non hanno rimborsato la preriabilitazione nei Paesi Bassi durante il periodo di studio. I dati sono stati analizzati utilizzando R Framework 4.2.2 per macOS (versione 2022, Vienna)42.