Os desafios da pré-reabilitação baseada em evidências em um contexto da vida real para pacientes que se preparam para cirurgia colorretal

Desenho do estudo e pacientes Este estudo de coorte observacional foi realizado de janeiro de 2023 a junho de 2023 com análise de casos em pacientes de alto risco seguindo o programa de pré-habilitação em Nij Smellinghe (NS). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Local de NS. O primeiro autor foi um fisioterapeuta, que atuou como cientista inserido na via colorretal25. No período deste estudo, apenas um fisioterapeuta e um nutricionista realizaram o programa de pré-habilitação para evitar viés de dependência do profissional. Todos os pacientes, tanto de alto quanto de baixo risco, com 18 anos ou mais, agendados para cirurgia colorretal eletiva em NS, foram solicitados a obter consentimento informado para serem incluídos na coorte. Nenhum critério de exclusão foi aplicado. A diretriz STrengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para relatar estudos observacionais foi seguida26.

Cenário do estudo NS é um hospital regional com 339 leitos na Holanda, onde anualmente 150 pacientes são submetidos à cirurgia colorretal27. O NS é um hospital inovador na área dos cuidados perioperatórios e o protocolo Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) foi implementado nos cuidados habituais desde 201828. Em janeiro de 2023, na sequência de novos conhecimentos científicos, foi implementado um programa de pré-habilitação multimodal baseado em evidências na via colorretal. Este caminho incluiu a avaliação dos pacientes quanto ao risco de complicações pós-operatórias e a oferta de um programa de pré-habilitação multimodal para pacientes de alto risco.

Avaliação de risco pré-operatório Quando os pacientes foram indicados para cirurgia colorretal, um fisioterapeuta e um nutricionista realizaram uma avaliação de risco para complicações pós-operatórias. Pacientes que atendiam aos critérios de baixa capacidade aeróbica e/ou alto risco de desnutrição foram orientados a participar de um programa de pré-habilitação personalizado2,29.

O fisioterapeuta avaliou a capacidade aeróbica. A capacidade aeróbica foi mensurada pelo teste de exercício cardiopulmonar (TECP) ou teste de rampa íngreme modificado (TRS), seguindo protocolo de pesquisas anteriores sobre avaliação de risco pré-operatório2,15,30. Pacientes com baixa capacidade aeróbica, indicada por um trabalho no pico do exercício alcançado no TRS modificado ≤1,5W/kg ou um consumo de oxigênio no VAT ≤11mL/kg/min no TECP, foram indicados como pacientes de alto risco.

O nutricionista avaliou o risco de desnutrição usando o Formulário Resumido de Avaliação Subjetiva Global Gerado pelo Paciente (PG-SGA SF). Com base nos critérios da Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM), os pacientes foram diagnosticados com desnutrição, indicando assim a modalidade nutricional de pré-habilitação31. De acordo com os critérios GLIM, a desnutrição é definida como a presença de um critério fenotípico (perda de peso não voluntária, baixo índice de massa corporal e redução da massa muscular) e um critério etiológico (redução da ingestão ou assimilação de alimentos e inflamação ou carga de doença). )32. A massa muscular e a composição corporal foram avaliadas por meio da análise de impedância bioelétrica (BIA) (Bodygram Plus, Akern, Itália).

Pacientes com perfil de alto risco: programa de pré-habilitação multimodal Pacientes de alto risco seguiram um programa de pré-habilitação multimodal baseado em evidências durante cinco semanas, incorporando modalidades adaptadas para abordar suas deficiências2,12,15. Os pacientes realizaram treinamento físico e/ou receberam aconselhamento dietético durante cinco semanas, fornecido por fisioterapeuta e nutricionista treinados (ambos com mais de 15 anos de experiência). O treinamento físico consistiu em treinamento intervalado de alta intensidade (HIIT) três vezes por semana e exercícios de fortalecimento funcional. Os pacientes visitavam o hospital duas vezes por semana e realizavam exercícios físicos em casa cinco vezes por semana em um cicloergômetro estacionário (Corival Home+, Lode BV, Groningen, Holanda).

A intervenção dietética consistiu na otimização da ingestão de energia e proteínas, otimização do horário de consumo de produtos ricos em proteínas e, se necessário, suplementos adicionais de proteínas e vitaminas. As necessidades individuais de proteína foram fixadas em 1,5-1,9 g/kg de massa livre de gordura. Os pacientes usaram o aplicativo eiFIT ou um diário alimentar para monitorar a ingestão de proteínas33.

O tratamento de pacientes com baixos níveis de hemoglobina, a oferta de intervenções para cessação do álcool e do tabagismo e o apoio psicológico também foram elementos do programa de pré-habilitação em NS. No entanto, isto já faz parte dos cuidados habituais desde a implementação do protocolo ERAS e, portanto, não foi avaliado especificamente neste estudo. Uma descrição detalhada do caminho completo é fornecida no Apêndice 1.

Análise estatística Todos os dados foram analisados ​​por meio de estatística descritiva. Para características dos pacientes, os dados contínuos foram testados quanto à normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk e QQ-plot. A mediana e o intervalo interquartil (IQR) ou a média e o desvio padrão foram relatados de acordo. Para relatar a fidelidade do programa de pré-habilitação, foram fornecidos valores absolutos e percentuais. Para evitar viés de seleção, a NS reembolsou as despesas de pré-habilitação para pessoas que de outra forma não poderiam pagar, uma vez que as companhias de seguros não reembolsaram a pré-habilitação nos Países Baixos durante o período do estudo. Os dados foram analisados ​​utilizando R Framework 4.2.2 para macOS (versão 2022, Viena)42.