De uitdagingen van op bewijs gebaseerde prehabilitatie in een praktijkcontext voor patiënten die zich voorbereiden op colorectale chirurgie

Studieopzet en patiënten Deze observationele cohortstudie werd uitgevoerd van januari 2023 tot en met juni 2023 met casusanalyse bij de hoogrisicopatiënten die het prehabilitatieprogramma volgden in Nij Smellinghe (NS). Het onderzoek werd goedgekeurd door de Lokale Ethische Commissie van NS. De eerste auteur was een fysiotherapeut, die optrad als ingebedde wetenschapper in het colorectale traject25. Gedurende de periode van dit onderzoek voerde slechts één fysiotherapeut en diëtist het prehabilitatieprogramma uit om zorgverlenerafhankelijke bias te voorkomen. Alle patiënten, zowel hoogrisico als laagrisico, van 18 jaar of ouder die een electieve colorectale operatie in NS moesten ondergaan, werd om hun geïnformeerde toestemming gevraagd om in het cohort te worden opgenomen. Er werden geen uitsluitingscriteria toegepast. De richtlijn STrengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) voor het rapporteren van observationele onderzoeken werd gevolgd26.

Studiesetting NS is een regionaal ziekenhuis met 339 bedden in Nederland, waar jaarlijks 150 patiënten een colorectale operatie ondergaan27. NS is een innovatief ziekenhuis op het gebied van perioperatieve zorg en sinds 2018 is het Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocol geïmplementeerd in de reguliere zorg28. In januari 2023 werd, naar aanleiding van nieuwe wetenschappelijke inzichten, een evidence-based multimodaal prehabilitatieprogramma geïmplementeerd in het colorectale traject. Dit traject omvatte onder meer het beoordelen van patiënten op hun risico op postoperatieve complicaties en het aanbieden van een multimodaal prehabilitatieprogramma voor patiënten met een hoog risico.

Preoperatieve risicobeoordeling Wanneer patiënten geïndiceerd waren voor colorectale chirurgie, voerden een fysiotherapeut en een diëtist een risicobeoordeling uit voor postoperatieve complicaties. Patiënten die voldeden aan de criteria voor een lage aerobe capaciteit en/of een hoog risico op ondervoeding, werd geadviseerd deel te nemen aan een gepersonaliseerd prehabilitatieprogramma2,29.

De fysiotherapeut beoordeelde de aërobe capaciteit. De aerobe capaciteit werd gemeten met de cardiopulmonale inspanningstest (CPET) of de gemodificeerde steile hellingstest (SRT), volgens het protocol van eerder onderzoek naar preoperatieve risicobeoordeling2,15,30. Patiënten met een lage aërobe capaciteit, aangegeven door een maximale inspanning bij de aangepaste SRT ≤1,5W/kg of een zuurstofopname bij de BTW ≤11 ml/kg/min bij de CPET, werden geïndiceerd als hoogrisicopatiënten.

De diëtist evalueerde het risico op ondervoeding met behulp van het Patient-Generated Subjective Global Assessment Short Form (PG-SGA SF). Op basis van de criteria van het Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) werd bij patiënten de diagnose ondervoeding gesteld, wat de voedingsmodaliteit van prehabilitatie aangeeft31. Volgens de GLIM-criteria wordt ondervoeding gedefinieerd als de aanwezigheid van één fenotypisch criterium (niet-willekeurig gewichtsverlies, lage body mass index en verminderde spiermassa) en één etiologisch criterium (verminderde voedselinname of assimilatie, en ontstekings- of ziektelast). )32. Spiermassa en lichaamssamenstelling werden beoordeeld met de bio-elektrische impedantieanalyse (BIA) (Bodygram Plus, Akern, Italië).

Patiënten met een hoog risicoprofiel: multimodaal prehabilitatieprogramma Patiënten met een hoog risico volgden vijf weken lang een evidence-based multimodaal prehabilitatieprogramma, waarin modaliteiten waren opgenomen die op maat waren gemaakt om hun beperkingen aan te pakken2,12,15. Patiënten volgden gedurende vijf weken lichaamsbeweging en/of kregen dieetadvisering, gegeven door een daartoe opgeleide fysiotherapeut en diëtist (beide >15 jaar ervaring). De fysieke inspanningstraining bestond uit driemaal per week hoge intensiteit intervaltraining (HIIT) en functionele versterkingsoefeningen. Patiënten bezochten het ziekenhuis twee keer per week en voerden vijf keer per week thuistraining uit op een stationaire fietsergometer (Corival Home+, Lode BV, Groningen, Nederland).

De dieetinterventie bestond uit optimalisatie van de energie- en eiwitinname, optimalisatie van het tijdstip van het eten van eiwitrijke producten en indien nodig aanvullende eiwit- en vitaminesupplementen. De individuele eiwitbehoefte werd vastgesteld op 1,5-1,9 g/kg vetvrije massa. Patiënten gebruikten de eiFIT-applicatie of een voedingsdagboek om hun eiwitinname bij te houden33.

Het behandelen van patiënten met een laag hemoglobinegehalte, het aanbieden van interventies bij het stoppen met alcohol en roken en het geven van psychologische ondersteuning waren ook onderdelen van het prehabilitatieprogramma in NS. Dit maakt echter al deel uit van de gebruikelijke zorg sinds de implementatie van het ERAS-protocol en wordt daarom niet specifiek geëvalueerd in dit onderzoek. Een uitgebreide beschrijving van het volledige traject vindt u in bijlage 1.

Statistische analyse Alle gegevens werden geanalyseerd met behulp van beschrijvende statistiek. Voor patiëntkenmerken werden continue gegevens getest op normaliteit door de Shapiro-Wilk-test en QQ-plot. Mediaan en interkwartielafstand (IQR) of gemiddelde en standaarddeviatie werden dienovereenkomstig gerapporteerd. Om de betrouwbaarheid van het prehabilitatieprogramma te rapporteren, werden absolute waarden en percentages gegeven. Om selectiebias te voorkomen vergoedde NS de kosten van prehabilitatie aan mensen die dit anders niet konden betalen, aangezien verzekeringsmaatschappijen prehabilitatie in Nederland tijdens de onderzoeksperiode niet vergoedden. Gegevens werden geanalyseerd met behulp van R Framework 4.2.2 voor macOS (versie 2022, Wenen)42.