Utmaningarna med evidensbaserad prehabilitering i ett verkligt sammanhang för patienter som förbereder sig för kolorektal kirurgi

Studiedesign och patienter Denna observationskohortstudie genomfördes från januari 2023 till juni 2023 med fallanalys av högriskpatienter som följde prehabiliteringsprogrammet i Nij Smellinghe (NS). Studien godkändes av NS:s lokala etiska kommitté. Den första författaren var en sjukgymnast, som fungerade som en inbäddad forskare i kolorektalvägen25. Under perioden av denna studie utförde endast en sjukgymnast och dietist prehabiliteringsprogrammet för att förhindra leverantörsberoende partiskhet. Alla patienter, både högrisk- och lågriskpatienter, 18 år eller äldre som planerats för elektiv kolorektalkirurgi i NS ombads att få sitt informerade samtycke att inkluderas i kohorten. Inga uteslutningskriterier tillämpades. Riktlinjen STrengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) för rapportering av observationsstudier följdes26.

Studiemiljö NS är ett regionalt sjukhus med 339 bäddar i Nederländerna, där 150 patienter årligen genomgår kolorektal kirurgi27. NS är ett innovativt sjukhus inom området perioperativ vård och ERAS-protokollet (Enhanced Recovery After Surgery) har implementerats i vanlig vård sedan 201828. I januari 2023, efter nya vetenskapliga insikter, implementerades ett evidensbaserat multimodalt prehabiliteringsprogram i den kolorektala vägen. Denna väg inkluderade bedömning av patienter om deras risk för postoperativa komplikationer och erbjuda ett multimodalt prehabiliteringsprogram för högriskpatienter.

Preoperativ riskbedömning När patienter indikerades för kolorektal kirurgi gjorde en sjukgymnast och dietist riskbedömning för postoperativa komplikationer. Patienter som uppfyller kriterierna för låg aerob kapacitet och/eller hög risk för undernäring rekommenderades att delta i ett personligt anpassat prehabiliteringsprogram2,29.

Sjukgymnasten bedömde aerob kapacitet. Aerob kapacitet mättes med kardiopulmonell träningstest (CPET) eller modifierad brantramptest (SRT), enligt protokollet från tidigare forskning om preoperativ riskbedömning2,15,30. Patienter med låg aerob kapacitet, indikerat av ett arbete vid toppbelastning uppnådd vid den modifierade SRT ≤1,5W/kg eller en syreupptagning vid momsen ≤11mL/kg/min vid CPET, indikerades som högriskpatienter.

Dietisten utvärderade risken för undernäring med hjälp av Patient-Generated Subjective Global Assessment Short Form (PG-SGA SF). Baserat på GLIM-kriterierna (Global Leadership Initiative on Malnutrition) diagnostiserades patienter med undernäring, vilket indikerar nutritionsmodaliteten för prehabilitering31. Enligt GLIM-kriterierna definieras undernäring som förekomsten av ett fenotypiskt kriterium (icke-avsiktlig viktminskning, lågt kroppsmassaindex och minskad muskelmassa) och ett etiologiskt kriterium (reducerat födointag eller assimilering, och inflammation eller sjukdomsbörda )32. Muskelmassa och kroppssammansättning utvärderades med bioelektrisk impedansanalys (BIA) (Bodygram Plus, Akern, Italien).

Patienter med högriskprofil: multimodalt prehabiliteringsprogram Högriskpatienter följde ett evidensbaserat multimodalt prehabiliteringsprogram under fem veckor, med modaliteter skräddarsydda för att hantera deras funktionsnedsättningar2,12,15. Patienterna genomförde fysisk träning och/eller fick kostrådgivning under fem veckor, tillhandahållen av en utbildad sjukgymnast och dietist (båda >15 års erfarenhet). Den fysiska träningsträningen bestod av högintensiv intervallträning (HIIT) tre gånger i veckan och funktionsstärkande övningar. Patienterna besökte sjukhuset två gånger i veckan och utförde hemträning fem gånger i veckan på en stationär cykelergometer (Corival Home+, Lode BV, Groningen, Nederländerna).

Kostinterventionen bestod av optimering av energi- och proteinintaget, optimering av tidpunkten för att äta proteinrika produkter och vid behov ytterligare protein- och vitamintillskott. Individuella proteinbehov sattes till 1,5-1,9 g/kg fettfri massa. Patienter använde eiFIT-applikationen eller en matdagbok för att spåra sitt proteinintag33.

Att behandla patienter med låga hemoglobinnivåer, erbjuda alkohol- och rökavvänjningsinsatser samt ge psykologiskt stöd ingick också i prehabiliteringsprogrammet i NS. Detta är dock redan en del av den vanliga vården sedan implementeringen av ERAS-protokollet och utvärderas därför inte specifikt i denna studie. En detaljerad beskrivning av hela vägen finns i bilaga 1.

Statistisk analys All data analyserades med hjälp av beskrivande statistik. För patientegenskaper testades kontinuerliga data för normalitet med Shapiro-Wilk-testet och QQ-plotten. Median och interkvartilt intervall (IQR) eller medelvärde och standardavvikelse rapporterades i enlighet med detta. För att redovisa prehabiliteringsprogrammets trohet angavs absoluta värden och procentsatser. För att förhindra urvalsbias ersatte NS kostnaderna för prehabilitering för personer som annars inte hade råd, eftersom försäkringsbolagen inte ersatte prehabilitering i Nederländerna under studieperioden. Data analyserades med R Framework 4.2.2 för macOS (version 2022, Wien)42.