Keskusherkistymisen vaikutus radikulaarikipuun potilailla, joilla on epäonnistunut alaselän leikkausoireyhtymä

Alaselkäkipu on hyvin yleinen kliininen kuva, jolla on valtava sosiaalinen, taloudellinen ja psykologinen vaikutus potilaan elämään. Se on maailmanlaajuinen ongelma, jonka yleisyys on 9,4 % ja aiheuttaa enemmän vammoja kuin mikään muu sairaus maailmassa. Niiden aikuisten prosenttiosuus, jotka kokevat kroonista alaselkäkipua koko elämänsä ajan, vaihtelee 51 prosentista 84 prosenttiin. Väestön ikääntyessä alaselkäkipujen leikkausten ilmaantuvuus kasvaa dramaattisesti; lannerangan fuusioiden määrä kasvoi 170 % vuodesta 1998 vuoteen 2008. Epäonnistuneen selkäleikkauksen oireyhtymän (FBSS) on raportoitu vaikuttavan 10–40 %:iin potilaista selkäleikkauksen jälkeen, mutta FBSS:n esiintyvyyden arvioiminen on vaikeaa sen laajan määritelmän ja heterogeenisen etiologian vuoksi. Epäonnistunut selkäkirurgia-oireyhtymä (FBSS) on International Association for the Study of Pain määritelmän mukaan "tuntematon alkuperä oleva lannerangan kipu, joka jatkuu kirurgisesta toimenpiteestä huolimatta tai joka ilmenee samalla topografisella alueella kivun vuoksi tehdyn kirurgisen toimenpiteen jälkeen". Leikkauksen jälkeen voi esiintyä kipua, leikkaus voi pahentaa olemassa olevaa kipua tai ei paranna sitä riittävästi. FBSS-potilaat ovat läpikäyneet yhden tai useamman kirurgisen toimenpiteen, jotka eivät paranna pitkäaikaista kroonista alaselän kipua ja kipua radikulaarisilla oireilla tai ilman. Sen etiologia on monimutkainen, ja siihen liittyy monia tekijöitä, jotka altistavat potilaat krooniselle kivulle. Epiduraalisen fibroosin, perineuraalisten arpien, hankitun stenoosin, toistuvan välilevytyrän tai sacroiliac/facet-nivelten kivun uskotaan vaikuttavan FBSS:n etiologiaan. Jalkakipu viittaa todennäköisesti ahtauman, epiduraalifibroosin tai välilevytyrän aiheuttamaan hermopuristumiseen, kun taas alaselän kipu on yleisempää fasettinivelten artropatiassa, sacroiliac-nivelongelmissa tai myofaskiaalisissa etiologioissa. Epäonnistunut selkäleikkausoireyhtymäpotilaalla fyysinen tutkimus ei yleensä auta tunnistamaan kivun tiettyä etiologiaa, mutta se voi paljastaa useita viittaavia löydöksiä. Selkärangan ahtauman oireita pahentavat yleensä selkärangan ojennus ja lievittyvät taivutus. Toisaalta välilevytyrän aiheuttama kipu aiheuttaa positiivisen suoran jalan nostotestin. Voiman tai tuntokyvyn menetys alaraajoissa voi auttaa ymmärtämään, mitkä hermojuuret ovat kärsineet. Muita testejä voidaan käyttää selvittämään epäonnistuneen selkäleikkausoireyhtymän etiologiaa ja erottamaan se muista alaselkäkipujen syistä. Punasolujen sedimentaationopeutta ja C-reaktiivista proteiinia voidaan käyttää mahdollisen infektion arvioimiseen, erityisesti potilailla, joilla on rakenteellisia oireita tai infektioalttius. Diagnostisilla hermosalpauksilla voidaan diagnosoida FBSS:n spesifisiä etiologioita, kuten fasettinivelartropatia (mediaaliset nivelkatkot), sakroiliakaalinen nivelkipu (sivukimppu haarakatkos ja nivelensisäinen injektio) ja foraminaalinen ahtauma (transforaminaaliset epiduraaliset ja selektiiviset yksitasoiset tukokset) ja niihin liittyvät juuret potilaan oireiden kanssa. voi määritellä. Magneettikuvaus gadoliinikontrastilla ja ilman sitä on edelleen kultainen standardikuvausmenetelmä epäonnistuneessa selkäleikkausoireyhtymässä, sillä se pystyy havaitsemaan täydellisesti pehmytkudoksen poikkeavuudet, kuten epiduraalifibroosin ja välilevytyrän. Kontrasti on tarkoitettu erityisesti potilaille, joilla on aiemmin ollut välilevytyräleikkaus. Kansainvälisten selkäkirurgien, neurokirurgien ja kipuasiantuntijoiden paneeli, joka on erityisen kiinnostunut FBSS:stä, perusti kroonisen alaselän ja jalkakivun (CBLP) -verkoston, joka vastaa FBSS-potilaiden kliinisen hoidon haasteisiin ja esteisiin ja loi yhteistyökykyisen monialaisen elimen. CBLP-verkoston ehdottama FBSS-määritelmä perustuu oletukseen, että muita selkärangan leikkausta ei tarvita asianmukaisen somaattisen, radiologisen ja psykososiaalisen arvioinnin jälkeen. FBSS:n määritelmän keskeiset elementit voidaan tiivistää neljään näkökohtaan:

1. Alaselkä- ja/tai jalkakipuja, jotka jatkuvat vähintään 6 kuukautta viimeisen selkäleikkauksen jälkeen
2. Potilaalle on tehty kattava kliininen ja radiologinen arviointi
3. Kliinisessä tutkimuksessa ja kuvantamisessa havaittujen oireiden mukaista selkeää kirurgista kohdetta ei ole
4. Monitieteinen yksimielisyys vallitsee siitä, että ylimääräiset kirurgiset toimenpiteet (dekompressio ja/tai fuusio) eivät ole tarkoituksenmukaisia.

Huolimatta sen haittavaikutuksista potilaisiin ja sen suhteellisesta esiintyvyydestä selkäleikkauspopulaatiossa, vain harvat korkealaatuiset satunnaistetut tutkimukset ovat tutkineet FBSS:n hoitoa. FBSS:n hoidot jaetaan yleensä konservatiiviseen (fyysinen hoito tai lääkehoito) ja aggressiiviseen (interventio tai kirurginen) hoitoon. Konservatiivisen hoidon tulee aina olla ensimmäinen valinta ennen invasiivisia tekniikoita potilailla, joilla ei ole aihetta hätäleikkaukseen. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että kaudaalinen epiduraalinen steroidi-injektio (CESI) on tehokas menetelmä FBSS-potilailla, jotka eivät reagoi konservatiivisiin kivunlievityshoitoihin. Çelenlioğlu A. et ai. Vertailimme transforaminaalisen epiduraalisen steroidi-injektion (TFESI) ja CESI-hoidon onnistumista potilailla, joille kehittyi FBSS yksitasoisen diskektomian jälkeen. Kahdessa prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa sekä CESI että TFESI (transforaminaalinen epiduraalinen steroidi-injektio) havaittiin tehokkaiksi ja turvallisiksi hoidossa. CESI:n on osoitettu olevan turvallisin ja yksinkertaisin ESI, jolla on alhainen komplikaatioaste, mukaan lukien duraalipunktio ja muut sivuvaikutukset, verrattuna muihin injektiomenetelmiin. Yoon et ai. raportoitu onnistumisaste oli 94 % USA:n ohjaaman kaudaalisen salpauksen yhteydessä. Akkayan et al. Kun ultraääni- ja fluoroskopiaohjattua kaudaalista epiduraalista steroidi-injektiota (CESI) verrattiin FBSS-potilaisiin, molemmissa ryhmissä saavutettiin lasku sekä kipu- että ODI-pisteissä (oswestry disabilite index) 3 kuukauden seurannassa, ja CESI havaittiin. olla tehokas FBSS:n hoidossa. on ilmiannettu. Prospektiivisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa verrattiin kaudaalisen epiduraalisen steroidiruiskeen hoidon onnistumista ultraäänitutkimukseen (USG) ja fluoroskopiaan postlaminectomy-potilailla, ei havaittu eroa kahden ryhmän välillä komplikaatioiden suhteen, kun taas fluoroskopiaryhmän potilaat tunsivat kipua enemmän toimenpide kuin USG-ryhmän potilailla. Huolimatta oikeasta neulan sijainnista ja lääkkeen injektiosta fluoroskopian ohjauksessa, säteily on edelleen vakava riski sekä potilaalle että hoitoon reagoineelle. USG:n käyttö kaudaalisissa epiduraaliruiskeissa suojaa säteilyaltistukselta ja on turvallinen ja nopea menetelmä ristinkatkaisun paikantamiseen ja neulan ohjaamiseen. Color Doppler USG voi tarkastella suonensisäisiä injektioita. Tsui et ai. raportoi, että USG:n väri-Doppler-ominaisuus voi vahvistaa, oliko ruiskeena annettu lääke diffundoitunut hännän alueelle. Nesteen ruiskuttaminen epiduraalitilaan aiheuttaa turbulenttia virtausta, joka näkyy väripurskeena, kun taas intratekaalinen injektio osoittaa värivirtauksen Doppler-signaalin puuttumista. Vaikka FBSS:n tarkka patofysiologinen prosessi on edelleen epäselvä, kasvava näyttö viittaa siihen, että laajalle levinnyt kivun jakautuminen, hyperalgesia ja epäsuhtaiset kivun voimakkuusoireet ovat yleisiä myös muissa kroonisissa kipuun liittyvissä sairauksissa (esim. fibromyalgia, jännitystyyppinen päänsärky ja epäspesifinen krooninen päänsärky). alaselkäkipu), ovat mahdollinen riskitekijä. ennustaa keskusherkistymisen kehittymistä. International Association for the Study of Pain (IASP) määritteli CS:n vuonna 2011 "keskushermoston nosiseptiivisten hermosolujen lisääntyneeksi vasteeksi normaaleihin tai kynnyksen alapuolella oleviin afferenttisiin syötteisiin". Ahdistus kivusta, päivittäisten toimintojen rajoittaminen, elämänlaatu ja siihen liittyvä stressi johtavat ajan mittaan masennukseen ja siten "kipu-ahdistus-masennus" -kierre alkaa. Muuttunut keskuskipumodulaatio voi olla osallisena FBSS:n patogeneesissä. Valitettavasti vain muutamat tutkimukset ovat tutkineet keskusherkistymisen esiintymistä, vaikka se voi ohjata FBSS-potilaiden hoitoa. Kivun keskusherkkyys voi myötävaikuttaa sekä kroonisen alaselän kivun voimakkuuteen että vammaisuuteen FBSS-potilailla. Siksi kohdistetuissa hoidoissa tulisi ottaa huomioon FBSS-potilaiden keskushermoston toiminnalliset muutokset, ja hoitomuodot, jotka voivat heikentää keskushermostoa (esim. kognitiiviseen kohdennettuun liikuntahoitoon, lääkehoitoon, selkäytimen stimulaatioon) voivat olla hyödyllisiä FBSS:n hoidossa. Tavoitteenamme on paljastaa FBSS:n ja sentraalisen herkistymisen suhde suhteellisesti, pitäen mielessä, että keskusherkistymistä voi kehittyä selkäydinleikkauksen jälkeisillä potilailla, joilla on jatkuva kipu, estääkseen kroonisen kivun noidankehän muodostumista sen varhaisella havaitsemisella ja hoidolla. ja estämään kroonisen kivun noidankehän muodostumista. Lisäksi kaudaalinen epiduraalinen steroidi-injektio USG:llä ei aiheuta säteilyaltistusta ja se on edullista ja hyödyllistä. Koska se on luotettava menetelmä, pyrimme määrittämään sen tehokkuuden FBSS-potilailla. Tietojemme mukaan tällaista tutkimusta ei ole aiemmin raportoitu kirjallisuudessa, toivomme saavamme panoksen kirjallisuuteen.