Влияние центральной сенсибилизации на корешковую боль у пациентов с синдромом неудачной операции на пояснице

Боль в пояснице – очень распространенная клиническая картина, оказывающая огромное социальное, финансовое и психологическое влияние на жизнь пациента. Это всемирная проблема, распространенность которой составляет 9,4%, и она вызывает больше инвалидности, чем любое другое заболевание в мире. Процент взрослых, испытывающих хронические боли в пояснице на протяжении всей жизни, колеблется от 51% до 84%. По мере старения населения частота операций по поводу болей в пояснице резко возрастает; количество поясничных спондилодезов увеличилось на 170% с 1998 по 2008 год. Сообщается, что синдром неудачной операции на спине (FBSS) поражает от 10 до 40% пациентов после операций на позвоночнике, но оценить частоту FBSS сложно из-за широкого спектра его определений и гетерогенной этиологии. Синдром неудачной операции на спине (FBSS) определяется Международной ассоциацией по изучению боли как «боль в поясничном отделе позвоночника неизвестного происхождения, которая сохраняется, несмотря на хирургическое вмешательство, или возникает после хирургического вмешательства из-за боли в той же топографической области». Боль может возникнуть после операции, операция может усугубить существующую боль или не улучшить ее должным образом. Пациенты с FBSS перенесли одно или несколько хирургических вмешательств, которые не излечили длительную хроническую боль в пояснице и боль, с корешковыми симптомами или без них. Его этиология сложна, и это состояние со многими факторами, которые предрасполагают пациентов к хронической боли. Считается, что эпидуральный фиброз, периневральные рубцы, приобретенный стеноз, рецидивирующая грыжа диска или боль в крестцово-подвздошных/фасеточных суставах играют роль в этиологии FBSS. Боль в ноге, вероятно, указывает на сдавление нерва вследствие стеноза, эпидурального фиброза или грыжи диска, тогда как боль в пояснице чаще встречается при артропатии фасеточных суставов, проблемах крестцово-подвздошного сустава или миофасциальной этиологии. Для пациентов с синдромом неудачной операции на спине физическое обследование обычно не помогает определить конкретную этиологию боли, но может выявить некоторые наводящие на размышления результаты. Симптомы спинального стеноза обычно усиливаются при разгибании позвоночника и уменьшаются при сгибании. С другой стороны, боль от грыжи диска вызывает положительный результат теста на подъем прямой ноги. Потеря силы или чувствительности в нижних конечностях может помочь понять, какие нервные корешки поражены. Другие тесты могут быть использованы для выяснения этиологии синдрома неудачной операции на спине и дифференциации его от других причин болей в пояснице. Скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок можно использовать для оценки возможной инфекции, особенно у пациентов со структурными симптомами или предрасположенностью к инфекции. Диагностические блокады нервов позволяют диагностировать специфическую этиологию FBSS, такую ​​как артропатия фасеточных суставов (блокады медиального пучка Гиса), боль в крестцово-подвздошных суставах (блокады латеральных ветвей пучка Гиса и внутрисуставные инъекции) и фораминальный стеноз (трансфораминальная эпидуральная и селективная одноуровневая блокада) и ассоциированные корешки. с симптомами пациента. могу определить. МРТ с контрастом гадолиния или без него остается золотым стандартом визуализации синдрома неудачной операции на позвоночнике, поскольку она может идеально обнаружить аномалии мягких тканей, такие как эпидуральный фиброз и грыжи дисков. Контраст особенно показан пациентам, перенесшим в анамнезе операцию по поводу грыжи диска. Группа международных хирургов-позвоночников, нейрохирургов и специалистов по боли, проявляющих особый интерес к FBSS, создала сеть по хронической боли в пояснице и ногах (CBLP) для решения проблем и препятствий в клиническом ведении пациентов с FBSS, создав совместную междисциплинарную организацию. Определение FBSS, предложенное сетью CBLP, основано на предположении, что после соответствующей соматической, радиологической и психосоциальной оценки дальнейшее хирургическое вмешательство на позвоночнике не требуется. Ключевые элементы определения FBSS можно свести к 4 аспектам:

1. Боль в пояснице и/или ногах сохраняется в течение как минимум 6 месяцев после последней операции на позвоночнике.
2. Пациент прошел комплексное клиническое и рентгенологическое обследование.
3. Не существует четкой хирургической цели, соответствующей симптомам, выявленным при клиническом обследовании и визуализации.
4. Существует междисциплинарный консенсус о том, что дополнительное хирургическое вмешательство (декомпрессия и/или спондилодез) нецелесообразно.

Несмотря на его неблагоприятное воздействие на пациентов и его относительную распространенность среди пациентов, перенесших операцию на позвоночнике, в нескольких высококачественных рандомизированных исследованиях изучалось лечение FBSS. Лечение FBSS обычно делится на консервативное (физиотерапия или медикаментозная терапия) и агрессивное (интервенционное или хирургическое) лечение. Консервативное лечение всегда должно быть первым выбором перед инвазивными методами у пациентов без показаний к экстренному хирургическому вмешательству. Различные исследования показали, что каудальная эпидуральная инъекция стероидов (CESI) является эффективным методом у пациентов с FBSS, которые не реагируют на консервативное лечение обезболивания. Челенлиоглу А. и др. Мы сравнили успех трансфораминальной эпидуральной инъекции стероидов (TFESI) и лечения CESI у пациентов, у которых развился FBSS после одноуровневой дискэктомии. В двух проспективных рандомизированных исследованиях CESI и TFESI (трансфораминальная эпидуральная инъекция стероидов) оказались эффективными и безопасными в лечении. Было показано, что CESI является самым безопасным и простым ESI с низким уровнем осложнений, включая пункцию твердой мозговой оболочки и другие побочные эффекты, по сравнению с другими методами инъекций. Юн и др. сообщили о 94% успеха каудальной блокады под руководством США. В исследовании, проведенном Akkaya et al. когда ультразвуковое исследование и каудальная эпидуральная инъекция стероидов под контролем рентгеноскопии (CESI) сравнивались с пациентами с FBSS, снижение как боли, так и показателей ODI (индекс инвалидности Освестри) было достигнуто в обеих группах через 3 месяца наблюдения, и был обнаружен CESI быть эффективным при лечении FBSS. было сообщено. В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем эффективность лечения каудальной эпидуральной инъекцией стероидов с ультразвуковым исследованием (УЗИ) и рентгеноскопией у пациентов после ламинэктомии, не было обнаружено различий между двумя группами с точки зрения осложнений, в то время как пациенты в группе рентгеноскопии чувствовали большую боль во время процедура, чем у пациентов в группе УЗИ. Несмотря на правильную локализацию иглы и введение препарата под контролем рентгеноскопии, радиация по-прежнему представляет собой серьезный риск как для пациента, так и для лица, принимающего ответ. Использование УЗИ при каудальных эпидуральных инъекциях защищает от радиационного воздействия и является безопасным и быстрым методом обнаружения крестцового отверстия и направления иглы. Цветная допплерография УЗИ позволяет просматривать внутривенные инъекции. Цуй и др. сообщили, что цветная допплерография УЗИ может подтвердить, распространился ли введенный препарат в каудальную область. Инъекция жидкости в эпидуральное пространство вызывает турбулентный поток, который проявляется в виде цветовой вспышки, тогда как интратекальная инъекция указывает на отсутствие цветового потока допплеровского сигнала. Хотя точный патофизиологический процесс FBSS остается неясным, все больше данных свидетельствуют о том, что широкое распространение боли, гипералгезия и симптомы непропорциональной интенсивности боли, которые также распространены при других хронических заболеваниях, связанных с болью (например, фибромиалгии, головной боли напряжения и неспецифической хронической боли). боль в пояснице) являются потенциальным фактором риска. предсказывает, что может развиться центральная сенсибилизация. Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определила CS в 2011 году как «повышенную реакцию ноцицептивных нейронов центральной нервной системы на нормальные или подпороговые афферентные сигналы». Тревога по поводу боли, ограничения повседневной деятельности, качества жизни и связанного с этим стресса со временем приводят к депрессии и, таким образом, начинается порочный круг «боль-тревога-депрессия». Изменение центральной модуляции боли может быть вовлечено в патогенез FBSS. К сожалению, лишь в нескольких исследованиях изучалось наличие центральной сенсибилизации, хотя она может определять лечение пациентов с FBSS. Центральное усиление боли может способствовать как интенсивности хронической боли в пояснице, так и инвалидности у пациентов с FBSS. Таким образом, таргетная терапия должна учитывать функциональные изменения в центральной нервной системе пациентов с FBSS, а методы лечения, которые могут ослабить центральную сенсибилизацию (например, когнитивно-целевая лечебная физкультура, фармакотерапия, стимуляция спинного мозга), могут быть полезны при лечении FBSS. Наша цель – пропорционально выявить взаимосвязь между FBSS и центральной сенсибилизацией, учитывая, что центральная сенсибилизация может развиваться у пациентов после операции на позвоночнике с продолжающейся болью, чтобы предотвратить образование порочного круга хронической боли при ее раннем выявлении и лечении. и предотвратить образование порочного круга хронической боли. Более того, каудальная эпидуральная инъекция стероидов с помощью УЗИ не связана с радиационным воздействием и является выгодной и полезной. Поскольку это надежный метод, мы стремимся определить его эффективность у пациентов с FBSS. Насколько нам известно, о таком исследовании ранее не сообщалось в литературе, мы надеемся, что мы внесем свой вклад в эту литературу.