A központi szenzitizáció hatása radikuláris fájdalomra sikertelen deréktáji műtéti szindrómában szenvedő betegeknél

A deréktáji fájdalom nagyon gyakori klinikai kép, amely óriási társadalmi, pénzügyi és pszichológiai hatással van a páciens életére. Világméretű probléma, globális előfordulási aránya 9,4%, és több fogyatékosságot okoz, mint bármely más állapot a világon. Azon felnőttek aránya, akik életük során krónikus derékfájást tapasztalnak, 51% és 84% ​​között mozog. A népesség öregedésével a derékfájás miatti műtétek gyakorisága drámaian növekszik; az ágyéki fúziók száma 1998-ról 2008-ra 170%-kal nőtt. A sikertelen hátsebészeti szindróma (FBSS) a gerincműtétet követően a betegek 10-40%-át érinti, de az FBSS előfordulásának becslése nehéz definíciójának széles köre és heterogén etiológiája miatt. A sikertelen hátsebészeti szindrómát (FBSS) a Nemzetközi Fájdalomkutatási Szövetség úgy definiálja, mint "ismeretlen eredetű ágyéki gerincfájdalmat, amely a sebészeti beavatkozás ellenére is fennáll, vagy ugyanazon topográfiai régióban fájdalom miatti műtéti beavatkozás után jelentkezik". Fájdalom léphet fel a műtét után, a műtét súlyosbíthatja a meglévő fájdalmat, vagy nem javítja megfelelően. Az FBSS-ben szenvedő betegek egy vagy több sebészeti beavatkozáson estek át, amelyek nem gyógyítják meg a hosszan tartó krónikus deréktáji fájdalmat, radikuláris tünetekkel vagy anélkül. Etiológiája összetett, és számos tényezőt magában foglaló állapot, amely a betegeket krónikus fájdalomra hajlamosítja. Az epidurális fibrózis, a perineurális hegek, a szerzett szűkület, a visszatérő porckorongsérv vagy a sacroiliacalis/facet ízületek fájdalma vélhetően szerepet játszanak az FBSS etiológiájában. A lábfájdalom valószínűleg szűkületből, epidurális fibrózisból vagy porckorongsérvből eredő idegkompresszióra utal, míg a deréktáji fájdalom gyakrabban fordul elő fazett ízületi arthropathiában, sacroiliacalis ízületi problémákban vagy myofascialis etiológiában. A sikertelen hátműtét szindrómában szenvedő betegeknél a fizikális vizsgálat általában nem segít a fájdalom specifikus etiológiájának azonosításában, de számos szuggesztív leletet tárhat fel. A gerincszűkület tüneteit általában súlyosbítja a gerincnyújtás, és enyhíti a hajlítás. Másrészt a porckorongsérv okozta fájdalom pozitív egyenes lábemelési tesztet eredményez. Az alsó végtagok erejének vagy érzékelésének elvesztése segíthet annak megértésében, hogy mely ideggyökerek érintettek. Más tesztek is használhatók a sikertelen hátműtét szindróma etiológiájának tisztázására és a derékfájás egyéb okaitól való megkülönböztetésére. Az eritrociták ülepedési sebessége és a C-reaktív fehérje felhasználható a lehetséges fertőzés értékelésére, különösen olyan betegeknél, akiknek szerkezeti tünetei vannak vagy fertőzésre érzékenyek. A diagnosztikai idegblokkok diagnosztizálhatják az FBSS specifikus etiológiáit, mint például a fazett ízületi arthropathia (mediális köteg blokkok), a sacroiliacalis ízületi fájdalom (oldalsó köteg elágazás blokkolása és intraartikuláris injekció), valamint a foraminalis szűkület (transzforaminális epidurális és szelektív unilevel blokkok) és a kapcsolódó gyökerek. a beteg tüneteivel. meg tudja határozni. A gadolínium kontraszttal és anélkül végzett MRI továbbra is a sikertelen hátműtét szindróma arany standard képalkotó módszere, mivel tökéletesen képes kimutatni a lágyszöveti rendellenességeket, például az epidurális fibrózist és a porckorongsérvet. A kontraszt alkalmazása különösen javasolt azoknál a betegeknél, akiknek a kórelőzményében porckorongsérv műtét szerepel. Az FBSS iránt különösen érdeklődő nemzetközi gerincsebészek, idegsebészek és fájdalomspecialisták testülete létrehozta a Krónikus derék- és lábfájdalom (CBLP) hálózatot, amely az FBSS-betegek klinikai kezelésében jelentkező kihívások és akadályok leküzdésére szolgált, létrehozva egy együttműködő interdiszciplináris testületet. A CBLP hálózat által javasolt FBSS definíció azon a feltételezésen alapul, hogy megfelelő szomatikus, radiológiai és pszichoszociális értékelés után nincs szükség további gerincműtétre. Az FBSS meghatározásának kulcsfontosságú elemei 4 szempontban foglalhatók össze:

1. Derék- és/vagy lábfájdalom jelentkezik, amely az utolsó gerincműtét után legalább 6 hónapig fennáll
2. A beteg átfogó klinikai és radiológiai kivizsgáláson esett át
3. A klinikai vizsgálat és képalkotás során feltárt tünetekkel összhangban nincs egyértelmű műtéti cél
4. Interdiszciplináris konszenzus van abban, hogy további sebészeti beavatkozás (dekompresszió és/vagy fúzió) nem megfelelő.

A betegekre gyakorolt ​​káros hatásai és a gerincsebészeti populációban való relatív előfordulása ellenére kevés jó minőségű randomizált tanulmány vizsgálta az FBSS kezelését. Az FBSS kezelése általában konzervatív (fizikoterápia vagy gyógyszeres terápia) és agresszív (intervenciós vagy sebészeti) kezelésre oszlik. Az invazív technikák alkalmazása előtt mindig a konzervatív kezelést kell választani azoknál a betegeknél, akiknél nincs sürgősségi műtét. Különféle tanulmányok kimutatták, hogy a caudalis epidurális szteroid injekció (CESI) hatékony módszer olyan FBSS-ben szenvedő betegeknél, akik nem reagálnak a konzervatív fájdalomcsillapító kezelésekre. Çelenlioğlu A. et al. Összehasonlítottuk a transzforaminális epidurális szteroid injekció (TFESI ) és a CESI kezelés sikerét olyan betegeknél, akiknél FBSS alakult ki egyszintű discectomia után. Két prospektív randomizált vizsgálatban a CESI és a TFESI (transzforaminális epidurális szteroid injekció) is hatékonynak és biztonságosnak bizonyult a kezelésben. A CESI a legbiztonságosabb és legegyszerűbb ESI-nek bizonyult, alacsony szövődményaránnyal, beleértve a durális punkciót és egyéb mellékhatásokat, összehasonlítva más injekciós módszerekkel. Yoon és mtsai. 94%-os sikerarányról számoltak be az USA által irányított farokblokáddal. Akkaya et al. amikor az ultrahang és a fluoroszkópia által vezérelt caudalis epidurális szteroid injekciót (CESI) FBSS-ben szenvedő betegekkel hasonlították össze, mindkét csoportban csökkent a fájdalom és az ODI (oswestry disabilite index) pontszám a 3 hónapos követés során, és CESI-t találtak. hogy hatékony legyen az FBSS kezelésében. jelentették. Egy prospektív, randomizált, kontrollos vizsgálatban, amelyben a caudalis epidurális szteroid injekció kezelésének sikerességét hasonlították össze az ultrahanggal (USG) és a fluoroszkópiával posztlaminectomiás betegeknél, nem találtak különbséget a két csoport között a szövődmények tekintetében, míg a fluoroszkópiás csoportban a betegek nagyobb fájdalmat éreztek a kezelés során. az eljárást, mint az USG csoport betegei. A tű helyes lokalizációja és a fluoroszkópia irányítása melletti gyógyszerinjekció ellenére a sugárzás továbbra is komoly kockázatot jelent mind a páciens, mind a reagáló számára. Az USG használata caudalis epidurális injekciókban megvéd a sugárterheléstől, és biztonságos és gyors módszer a keresztcsonti rés helyének meghatározására és a tű vezetésére. A Color Doppler USG megtekintheti az intravénás injekciókat. Tsui et al. arról számolt be, hogy az USG színes Doppler funkciója megerősítheti, hogy az injektált gyógyszer a farok területére diffundált-e. A folyadék befecskendezése az epidurális térbe turbulens áramlást okoz, amely színkitörésként jelenik meg, míg az intratekális injekció a színáramlási Doppler-jel hiányát jelzi. Bár az FBSS pontos patofiziológiai folyamata továbbra sem tisztázott, egyre több bizonyíték utal arra, hogy a fájdalom széles körben elterjedt eloszlása, hiperalgézia és aránytalan fájdalomintenzitású tünetek, amelyek más, krónikus fájdalommal összefüggő betegségekben (pl. fibromyalgia, tenziós típusú fejfájás és nem specifikus krónikus fejfájás) is gyakoriak. derékfájás), potenciális kockázati tényező. megjósolja, hogy központi szenzibilizáció alakulhat ki. Az International Association for the Study of Pain (IASP) 2011-ben úgy határozta meg a CS-t, mint "a központi idegrendszer nociceptív neuronjainak megnövekedett válaszát a normál vagy küszöb alatti afferens bemenetekre". A fájdalomtól való szorongás, a napi tevékenységek korlátozása, az életminőség és az ezzel járó stressz idővel depresszióhoz vezet, és így beindul a "fájdalom-szorongás-depresszió" ördögi köre. A megváltozott központi fájdalommoduláció szerepet játszhat az FBSS patogenezisében. Sajnos csak néhány tanulmány vizsgálta a központi szenzibilizáció jelenlétét, bár ez irányíthatja az FBSS-ben szenvedő betegek kezelését. A fájdalom központi erősödése hozzájárulhat mind a krónikus deréktáji fájdalom intenzitásához, mind a fogyatékossághoz FBSS-ben szenvedő betegeknél. Ezért a célzott terápiák során figyelembe kell venni az FBSS-betegek központi idegrendszerének funkcionális változásait, és a központi szenzitizációt gyengítő kezelési módok (pl. kognitív célzott edzésterápia, farmakoterápia, gerincvelő-stimuláció) előnyösek lehetnek az FBSS kezelésében. Célunk az FBSS és a centrális szenzibilizáció közötti kapcsolat arányos feltárása, szem előtt tartva, hogy a gerincműtét utáni, tartós fájdalommal járó betegeknél is kialakulhat centrális szenzibilizáció, hogy annak korai felismerésével és kezelésével megelőzzük a krónikus fájdalom ördögi körének kialakulását. valamint a krónikus fájdalom ördögi körének kialakulásának megakadályozására. Ráadásul a caudalis epidurális szteroid injekció USG-vel nem jár sugárterheléssel, és előnyös és előnyös. Mivel ez egy megbízható módszer, célunk az FBSS-ben szenvedő betegek hatékonyságának meghatározása. Ilyen vizsgálatról tudomásunk szerint korábban nem számolt be a szakirodalom, reméljük, hogy hozzájárulunk a szakirodalomhoz.