Effekten av central sensibilisering vid radikulär smärta hos patienter med misslyckat ländryggskirurgisyndrom

Ländryggssmärta är en mycket vanlig klinisk bild som har en enorm social, ekonomisk och psykologisk inverkan på patientens liv. Det är ett globalt problem med en global incidens på 9,4 % och orsakar fler funktionshinder än något annat tillstånd i världen. Andelen vuxna som upplever kronisk ländryggssmärta under hela livet varierar från 51 % till 84 %. När befolkningen åldras ökar incidensen av operation för ländryggssmärta dramatiskt; antalet ländryggsfusioner ökade med 170 % från 1998 till 2008. Misslyckat ryggkirurgisyndrom (FBSS) har rapporterats påverka 10 till 40 % av patienterna efter ryggkirurgi, men att uppskatta incidensen av FBSS är svårt på grund av dess breda definition och heterogena etiologi. Failed back surgery syndrome (FBSS) definieras av International Association for the Study of Pain som "ländryggsmärta av okänt ursprung som kvarstår trots kirurgiskt ingrepp eller uppstår efter kirurgiskt ingrepp för smärta i samma topografiska region". Smärta kan uppstå efter operationen, operation kan förvärra befintlig smärta eller inte förbättra den tillräckligt. Patienter med FBSS har genomgått en eller flera kirurgiska ingrepp som inte botar långvarig kronisk ländryggssmärta och smärta, med eller utan radikulära symtom. Dess etiologi är komplex och det är ett tillstånd med många faktorer som predisponerar patienter för kronisk smärta. Epidural fibros, perineurala ärr, förvärvad stenos, återkommande diskbråck eller smärta i sacroiliaca/facetlederna tros spela en roll i etiologin av FBSS. Smärta i benet indikerar sannolikt nervkompression från stenos, epidural fibros eller diskbråck, medan ländryggssmärta är vanligare vid facettledsartropati, sakroiliacaledproblem eller myofascial etiologi. För patienten med misslyckat ryggkirurgisyndrom är fysisk undersökning vanligtvis inte till hjälp för att identifiera en specifik etiologi för smärta, men kan avslöja flera suggestiva fynd. Symtom från spinal stenos förvärras vanligtvis av spinal extension och lindras genom flexion. Å andra sidan orsakar smärta från diskbråck ett positivt test för raka benhöjningar. Förlust av styrka eller känsel i de nedre extremiteterna kan hjälpa till att förstå vilka nervrötter som påverkas. Andra tester kan användas för att belysa etiologin till misslyckad ryggkirurgisyndrom och skilja den från andra orsaker till ländryggssmärta. Erytrocytsedimentationshastighet och C-reaktivt protein kan användas för att utvärdera möjlig infektion, särskilt hos patienter med strukturella symtom eller mottaglighet för infektion. Diagnostiska nervblockader kan diagnostisera specifika etiologier av FBSS, såsom facettledartropati (mediala buntblock), sacroiliaca ledsmärta (laterala grenblock och intraartikulär injektion) och foraminal stenos (transforaminala epidurala och selektiva unilevelblock) och rötter associerade med patientens symtom. kan definiera. MRT med och utan gadoliniumkontrast förblir den gyllene standardbildmetoden för misslyckat ryggkirurgisyndrom, eftersom det perfekt kan upptäcka mjukvävnadsavvikelser som epidural fibros och diskbråck. Kontrast är särskilt indicerat hos patienter med en historia av diskbråckskirurgi. En panel av internationella ryggradskirurger, neurokirurger och smärtspecialister med särskilt intresse för FBSS etablerade nätverket Chronic Low Back and Leg Pain (CBLP) för att ta itu med utmaningarna och barriärerna i den kliniska hanteringen av FBSS-patienter, vilket skapade ett samarbetande tvärvetenskapligt organ. Definitionen av FBSS som föreslagits av CBLP-nätverket är baserad på antagandet att ingen ytterligare ryggradsoperation krävs efter en lämplig somatisk, radiologisk och psykosocial bedömning. Nyckelelementen för definitionen av FBSS kan sammanfattas i fyra aspekter:

1. Det finns smärta i ländryggen och/eller benen som kvarstår i minst 6 månader efter den senaste ryggradsoperationen
2. Patienten har genomgått en omfattande klinisk och radiologisk utvärdering
3. Det finns inget tydligt kirurgiskt mål som överensstämmer med de symtom som avslöjades vid klinisk undersökning och bildbehandling
4. Det finns en tvärvetenskaplig konsensus om att ytterligare kirurgiska ingrepp (dekompression och/eller fusion) inte är lämpliga.

Trots dess negativa effekter på patienter och dess relativa prevalens i ryggkirurgisk population, har få högkvalitativa randomiserade studier undersökt behandlingen av FBSS. Behandlingar för FBSS delas i allmänhet in i konservativ (fysioterapi eller läkemedelsterapi) och aggressiv (interventionell eller kirurgisk) behandling. Konservativ behandling bör alltid vara förstahandsvalet före invasiva tekniker hos patienter utan indikation för akut kirurgi. Olika studier har visat att caudal epidural steroidinjektion (CESI) är en effektiv metod hos patienter med FBSS som inte svarar på konservativa smärtlindringsbehandlingar. Çelenlioğlu A. et al. Vi jämförde framgången med transforaminal epidural steroidinjektion (TFESI) och CESI-behandling hos patienter som utvecklade FBSS efter diskektomi på en nivå. I två prospektiva randomiserade studier visade sig både CESI och TFESI (transforaminal epidural steroidinjektion) vara effektiva och säkra i behandlingen. CESI har visat sig vara den säkraste och enklaste ESI med låg komplikationsfrekvens, inklusive duralpunktion och andra biverkningar, jämfört med andra injektionsmetoder. Yoon et al. rapporterade en framgångsfrekvens på 94 % med USA-styrd kaudal blockad. I en studie utförd av Akkaya et al. när ultraljud och fluoroskopi-guidad caudal epidural steroidinjektion (CESI) jämfördes med patienter med FBSS, uppnåddes en minskning av både smärta och ODI (oswestry disabilities index) i båda grupperna vid 3-månaders uppföljning, och CESI hittades för att vara effektiv vid behandling av FBSS. har blivit rapporterad. I en prospektiv randomiserad kontrollerad studie som jämförde behandlingsframgången av kaudal epidural steroidinjektion med ultraljud (USG) och fluoroskopi hos postlaminektomipatienter, fann man ingen skillnad mellan de två grupperna vad gäller komplikationer, medan patienterna i fluoroskopigruppen kände mer smärta under förfarandet än patienterna i USG-gruppen. Trots korrekt nållokalisering och läkemedelsinjektion under fluoroskopivägledning är strålning fortfarande en allvarlig risk för både patient och patient. Användningen av USG vid kaudala epidurala injektioner skyddar mot strålningsexponering, och är en säker och snabb metod för att lokalisera den sakrala hiatusen och styra nålen. Color Doppler USG kan se intravenösa injektioner. Tsui et al. rapporterade att färgdopplerfunktionen hos USG kunde bekräfta om det injicerade läkemedlet spreds till kaudalområdet. Injektion av vätska i epiduralutrymmet orsakar turbulent flöde, vilket uppträder som en färgskur, medan intratekal injektion indikerar frånvaron av färgflödesdopplersignal. Även om den exakta patofysiologiska processen för FBSS fortfarande är oklar, tyder växande bevis på att utbredd smärtfördelning, hyperalgesi och oproportionerlig smärtintensitetssymptom, som också är vanliga vid andra kroniska smärtrelaterade sjukdomar (t.ex. fibromyalgi, spänningshuvudvärk och ospecifik kronisk smärta i ländryggen) är en potentiell riskfaktor. förutspår att central sensibilisering kan utvecklas. International Association for the Study of Pain (IASP) definierade CS 2011 som "det ökade svaret av nociceptiva neuroner i det centrala nervsystemet på normala eller sub-tröskela afferenta inputs." Oro för smärta, begränsning av dagliga aktiviteter, livskvalitet och den stress som är förknippad med det leder över tid till depression och därmed startar en ond cirkel av "smärta-ångest-depression". Förändrad central smärtmodulering kan vara involverad i patogenesen av FBSS. Tyvärr har endast ett fåtal studier undersökt förekomsten av central sensibilisering, även om det kan styra behandlingen av patienter med FBSS. Central förstärkning av smärta kan bidra till både kronisk intensitet i ländryggssmärta och funktionsnedsättning hos FBSS-patienter. Därför bör riktade terapier beakta funktionella förändringar i det centrala nervsystemet hos FBSS-patienter, och behandlingsmetoder som kan försvaga central sensibilisering (t.ex. kognitivt riktad träningsterapi, farmakoterapi, ryggmärgsstimulering) kan vara fördelaktiga vid behandling av FBSS. Vårt mål är att avslöja förhållandet mellan FBSS och central sensibilisering proportionellt, med tanke på att central sensibilisering kan utvecklas hos patienter efter spinalkirurgi med pågående smärta, för att förhindra bildandet av en ond cirkel av kronisk smärta med dess tidig upptäckt och behandling, och för att förhindra bildandet av en ond cirkel av kronisk smärta. Dessutom har caudal epidural steroidinjektion med USG ingen strålningsexponering och det är fördelaktigt och fördelaktigt. Eftersom det är en pålitlig metod strävar vi efter att bestämma dess effektivitet hos patienter med FBSS. Så vitt vi vet har en sådan studie inte tidigare redovisats i litteraturen, vi hoppas att vi ska bidra till litteraturen.