Suun terveyden interventio aikuisten perusterveydenhuollossa

Opintojen suunnittelu:

Tässä tutkimuksessa hyödynnetään monitasoista satunnaistettua kliinistä klusteritutkimussuunnitelmaa (vaihe III) sellaisten interventioiden arvioimiseksi, joilla pyritään korjaamaan hammashoidon huonoa käyttöä 55-vuotiaiden tai sitä vanhempien Medicaidiin osallistuneiden iäkkäiden aikuisten keskuudessa, jotka käyvät ei-kiireellisissä perusterveydenhuollossa (PCV) perusterveydenhuollossa. asetukset. Painopiste on tekijöiden (määrittävien tekijöiden) käsittelemisessä kolmella sosioekologisella tasolla: vastaanotto/organisaatio, palveluntarjoaja (lääketieteellinen henkilökunta (MA, sairaanhoitaja) ja lääkärit (lääkäri, sairaanhoitaja) ja iäkäs aikuinen. Yhteensä 12 harjoitusta satunnaistetaan kahteen haaraan seuraavasti: Intervention Arm (Arm A) sisältää käytännön tason muutokset Epic EHR:ssä palveluntarjoajan tason lääkintähenkilöstölle, joka toimittaa kysy, neuvo, arvioi, yhdistä (AAAC) -strategiat seuloa, ohjata ja tarjota resursseja suun terveyteen + kliinikon CSM-teoriapohjaiseen koulutukseen, joka tarjoaa suun terveyteen liittyviä faktoja iäkkäille aikuisille ja tunnustaa faktojen antamisen EHR:ssä; Control Arm (Arm B) saa palveluntarjoajatason standardin, ei-teoriapohjaisen suun terveydenhuollon koulutusta kliinikolle, eikä lääkintähenkilöstö tee muutoksia EHR-järjestelmään tai suorita AAAC:tä. Käsivarren B osallistujat saavat tavanomaista hoitoa, joka sisältää kaikki suun terveyteen liittyvät ongelmat, jos ne saatetaan palveluntarjoajan tietoon. Kuhunkin haaraan kuuluu 6 vastaanottoa (n = 12), = 47 kliinikkoa (n = 95) ja 400 vanhempaa aikuista (n = 800). Ainoastaan ​​6 harjoitusta A-osastoon otetaan mukaan = 34 hoitohenkilökuntaa. Vanhemmat aikuiset rekrytoidaan ensimmäisessä PCV:ssä, ja sitten heitä seurataan kahden peräkkäisen PCV:n ajan (noin 24 kuukauden ajan). Palveluntarjoajat suorittavat käsivarresta riippuvan koulutuksen (EHR, didaktiset + taidot tai standardi didaktinen) ennen potilaan rekisteröintiä ja osallistuvat tutkimukseen yhteensä 24–36 kuukauden ajan (sisältää perus- ja tehostekoulutuksen). Kliinikoille tarkoitettu tehostekoulutus suoritetaan ennen PCV #2:ta. Välittömästi käytäntöjen satunnaistamisen jälkeen ikääntyneiden aikuisten osallistujien rekrytointi otetaan käyttöön kahden vuoden aikana, eli 6 harjoitusta 400 osallistujalla kummankin kahden vuoden aikana.

Ensisijainen tulos on hammaslääkärin käynti (hammashoidon vastaanotto), joka arvioidaan CareSource Medicaid -vaatimustietojen perusteella. Medicaid-vaatimusten mukainen hammaslääkärin käynti vahvistetaan hammaslääkärin EHR:n kliinisten tietojen osajoukolla. Kliiniset tiedot (esim. kohtaamispäivä, hammastason karies, periodontaalitiedot) otetaan pois niiltä potilailta, jotka pyysivät sähköistä lähetettä Metro Dentaliin.

Osallistujien kyselylomakkeiden toissijaiset tulokset arvioidaan 24 kuukauden kuluttua 1. PCV:stä seuraavasti: suuhygieniakäyttäytyminen ja suun terveyden elämänlaatu. Biometriset mitat (esim. BP, paino, pituus, hbA1c) otetaan EHR-tiedoista.

Osallistujat:

Tutkimukseen osallistuu lääkintähenkilöstöä (interventioosasto), kliinikkoja ja iäkkäitä aikuisia potilaita Cuyahogan piirikunnan perusterveydenhuollon käytännöistä. Terveydenhuollon henkilökunnan tulee olla vain osallistuvalla vastaanotolla (ei kellua vastaanottojen välillä) eikä aio poistua vastaanotosta vuoden sisällä. Lääkäreiden tulee olla yksinomaan osallistuvalla vastaanotolla (ei kellua eri vastaanottojen välillä), heillä on oltava vähintään 2 potilashoitopäivää viikossa, eivätkä he aio lähteä vastaanotosta vuoden sisällä. Vanhemmat aikuispotilaat ovat 55-vuotiaita tai vanhempia, jotka osallistuvat hyvinvointitutkimukseen tai ei-kiireelliseen PCV-hoitoon ja ovat ilmoittautuneet CareSource Medicaidiin. Kaikki kelpoisuusvaatimukset täyttävät osallistujat otetaan mukaan tutkimukseen allekirjoittaessaan suostumuslomakkeen.

Toimenpiteet:

Käynti ennen PCV:tä #1:

Palveluntarjoajat: Tarkistaa kirjallisen/sähköisen suostumuslomakkeen ja allekirjoittaa lomakkeen. Lääketieteellinen henkilökunta (haara A) osallistuu EHR-koulutukseen ja kliinikko osallistuu OH-didaktiseen koulutukseen ja taitojen koulutukseen (osa A) välittääkseen keskeisiä työterveyshuollon faktoja (hammas- ja systeemiset yhteydet, hammassairauksien kroonisuus, hammaslääkärikäynnit) iäkkäille aikuisille tai kliinikoille (käsi B) osallistuu ADA-pohjaiseen didaktiseen koulutukseen. Palveluntarjoajat suorittavat palveluntarjoajille annetut esi- ja jälkitestit (vain kliinikot), sosiodemografiset tiedot (vain ennen) ja itsetehokkuus (vain lääkärit) ennen koulutusta ja sen jälkeen.

PCV #1 (perustaso):

Palveluntarjoajat: Käsien A lääkintähenkilöstö kysyy suun terveyteen liittyviä kysymyksiä ja tarjoaa sähköisen lähetteen/strukturoidun lähetteen. Kliinikko toimittaa suun terveyteen liittyviä faktoja ja dokumentteja OH:ssa tutkimusosioon perustuen.

Osallistujat (ennen kliinikon tapaamista): Tutkimushenkilöstö käy läpi sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit, kirjallisen/sähköisen suostumuslomakkeen ja potilas allekirjoittaa lomakkeen. Lääkintähenkilöstö jatkaa sitten AAAC-prosessia (Arm A) EHR:ssä ja toimittaa sähköisen lähetteen Metro-hammaslääkäriin tai strukturoidun lähetteen Medicaidin hyväksyville hammaslääkäreille, joilla on resursseja. Koehuoneessa osallistujat täyttävät seuraavat peruskyselylomakkeet: Lyhyt sairaushavainnon kyselylomake - tarkistettu hammaslääketieteellistä käyttöä varten vanhemmille/vanhemmille aikuisille (lyhyt IPQ-RDE) ja iäkkäiden aikuisten kyselylomake.

Osallistujat (kliinikon kohtaamisen aikana): Ikääntyneet aikuiset saavat tärkeimmät suun terveyteen liittyvät tiedot käsivarren A kliinikolta ja vahvistusta hammaslääkärikäyntejä varten. Käsivarren B osallistujat saavat kliinikon tavanomaista suun terveydenhuoltoa. Vanhemmat aikuiset, jotka osallistuvat PCV:hen, voivat pyytää tutkimushenkilöstöä tarkkailemaan kohtaamista suoraan arvioidakseen kliinikon OH-viestinnän toimittamista otoksia varten.

Osallistujat (kliinikon kohtaamisen jälkeen): Vanhemmat aikuiset antavat palautetta heille lääkärikäynnin aikana annetuista OH-tiedoista lyhyellä poistumiskyselylomakkeella. Vanhemmille aikuisille annetaan B1: seuranta lyhyt IPQ-RDE täytettävä ja palautettava.

Osallistujat PCV nro 1:n jälkeen: Vanhemmat aikuiset saavat puheluita ja tekstiviestejä tutkimushenkilöstöltä muistuttamaan heitä täyttämään ja/tai palauttamaan seurantaraportin IPQ-RDE, jos sitä ei ole jo palautettu. Vanhemmat aikuiset saavat puheluita ja tekstiviestejä tutkimushenkilöstöltä 8 viikkoa PCV:n jälkeen täyttääkseen hammaslääkärikyselyn.

Ennen PCV 2:ta:

Palveluntarjoajat: Tarjoa OH-didaktisen koulutuksen tehosteistunto kliinikoille tutkimusosaan perustuen.

PCV #2:

Tarjoajat: Samat arvioinnit kuin PCV #1 Osallistujat: Samat arvioinnit kuin PCV #1

PCV #3:

Palveluntarjoajat: Samat arvioinnit kuin PCV #1 (ei tehostuskoulutusta). Osallistujat: Samat arvioinnit kuin PCV #1 lukuun ottamatta seurantaa lyhyt IPQ-RDE ja hammaslääkärin läsnäolokysely.

Analyysisuunnitelma:

Ensisijainen tilastollinen analyysi: Hammaslääkärikäynnin (ennaltaehkäisevä, korjaava) ensisijaisen tuloksen saamiseksi 12 kuukauden kuluttua (samoin 12-24 kuukauden ikäisille) tutkijat käyttävät yleistettyä estimointiyhtälöiden (GEE) lähestymistapaa, jossa käytännöt ovat klustereita. Tämä lähestymistapa perustuu marginaalimalliin, jossa on logit-linkki, ja se sisältää kovariaatteina interventioindikaattorimuuttujan ja valitut potilaan lähtötilanteen muuttujat, joita pidetään mahdollisina hämmennystekijöinä. Korjattua standardivirhettä, joka mukautetaan pieneen klusterien määrään, ja vastaavaa pistemäärätestiä käytetään interventiovaikutuksen testaamiseen, ja interventiovaikutuksen 95 %:n luottamusvälit (todennäköisyyssuhdeasteikolla) lasketaan. Mahdollisen vaikutuksen muutoksen arvioimiseksi yllä olevaan malliin lisätään ja testataan interaktio-indikaattorin ja kunkin moderaattorin (esimerkiksi sosiodemografiset ja sosiaalisen tuen muuttujat) vuorovaikutustermit. Tutkijat harkitsevat vaihtoehtoisia klusterin sisäisiä assosiaatiomalleja, esimerkiksi sallimalla klusteroinnin toinen taso (käytännöissä sisäkkäisten palveluntarjoajien kanssa) ja käyttämällä vuorottelevaa logistista regressiomenetelmää (käyttäen todennäköisyyssuhteita binääritulosten assosiaatiomittareina klusteri tai aliklusteri). Täydentävänä analyysinä tutkijat analysoivat hammaslääkärin käyntiä kahdella ajanjaksolla (perustilanteesta 12 kuukauteen ja 12 - 24 kuukauteen) pitkittäismallin avulla. Erityisesti tutkijat laajentavat yllä olevaa GEE-lähestymistapaa ottamalla huomioon toistuvien toimenpiteiden klusteroinnin yksilön sisällä sekä käytännön (ja mahdollisesti palveluntarjoajan) sisällä. Tutkijat testaavat toimenpiteen (oletettua yhteistä) vaikutusta hammaslääkärin käyntiin vuosittain sekä testaavat vaihtelevia vaikutuksia ajan mittaan lisäämällä malliin interventioajan vuorovaikutustermin. Alkuanalyysi olettaa, että puuttuvat tiedot puuttuvat täysin satunnaisesti (MCAR).

Puuttuvien tietojen huomioon ottamiseksi tutkijat tekevät herkkyysanalyysejä, joissa vastaukset lasketaan konservatiivisten oletusten perusteella. Lisäksi herkkyysanalyysi tehdään niille, joilla ei ole hammashoitoa, vs. niille, joilla on hammashoitoa tutkimuksen alussa. Pitkittäisanalyysiä varten MCAR-oletus arvioidaan mallintamalla hammaslääkärin käyntitulosten puuttuminen ja testaamalla, liittyykö toisen vuoden puuttuminen ensimmäisen vuoden hammashoitoon. Jos havaitaan MCAR-rikkomus, vaihtoehtoisia lähestymistapoja (kuten GLIMMIX-mallin käyttöä) harkitaan. Tämä malli käyttää logit-linkkiä, sisältää samat kovariaatit kuin yllä ja sisältää satunnaisia ​​vaikutuksia käytäntöihin sekä toisen tason satunnaisvaikutuksia yksilöille pitkittäismallissa.

Toissijainen tilastollinen analyysi: Toissijaiset tulokset (työhygieniaan liittyvä elämänlaatu, suuhygieniakäyttäytyminen, kaikilla kolmella PCV:llä kerätyt biometriset mittaustulokset) analysoidaan GEE/marginaalimallin lähestymistavalla samalla tavalla kuin hampaiden käytön yhteydessä, mutta käyttämällä asianmukaista linkkitoimintoa riippuen. muuttujalla; Esimerkiksi identiteettilinkki (lineaarinen malli) voi olla sopiva jatkuviin tuloksiin, kuten elämänlaadun mittaukseen ja biometrisiin mittauksiin. Lokimuunnoksia harkitaan normaalijakauman approksimaatioiden parantamiseksi.

Tiedonhallinta:

Tutkimushenkilöstö tai iäkäs aikuinen syöttää vastaukset joko sähköisesti tai paperilla ja tutkimushenkilöstö käy läpi kyselylomakkeet täytettyään ja ennen vanhemman aikuisen poistumista PCV:stä. Vanhemmalla aikuisella on tarvittaessa kopio kyselylomakkeesta käytettäväksi kyselyissä. Jokaisen paperilomakkeen ja kyselylomakkeen syöttää yksi henkilö, ja eri henkilö tarkistaa ne.

Kaikki paperille kerätyt opintolomakkeet ja kyselylomakkeet tarkistetaan ja säilytetään aina turvassa. Lisäksi tutkimuslomakkeita syötetään tietokantaan ja tarkistetaan epäjohdonmukaisuudet ja vaihteluväli sekä arvioidaan puuttuvien tietojen varalta. Kaikkia havaittuja epäjohdonmukaisuuksia, poikkeavuuksia tai puuttuvia tietoja verrataan paperiasiakirjaan ja asianmukaiset korjaavat toimenpiteet suoritetaan. REDCapin alkuperäistä tiedonratkaisutyönkulkua käytetään tietojen poikkeamien dokumentointiin ja korjaamiseen. Tietovastaava vastaa myös PI:n, tutkimuskoordinaattorin tai muun tutkimushenkilöstön luomiin tietokyselyihin.

Kaikkien projektin tietojen keräämisen jälkeen Tietovastaava vaatii lisätietojen käsittelyä, esimerkiksi lääketieteellisten sairauksien ja hammaslääkärin väitteiden pitkittäiskoodausta, psykososiaalisten pistemäärien luomista. PI-yhteensopivuuden jälkeen tietokanta lukitaan.

Tämän tutkimuksen dataan kuuluvat: (1) suun terveyden seulontakysymykset, (2) tutkimuskyselylomakkeet: vanhemmat aikuiset, palveluntarjoaja, hoitohenkilökunta ja käytäntö, (3) abstrakti lääketieteellinen ja Dentrix-hammaslääketieteen tiedot, (4) abstrakti Medicaid-hammaslääkäritiedot. , (5) tiedot palveluntarjoajien ja lääkintähenkilöstön havainnoista ja (6) EHR-auditointitiedot. Lomakkeiden tarkistusten tulee olla minimaalisia; kuitenkin, jos niitä tapahtuu, muutokset toimitetaan Tietovastaavalle päivitettäväksi ja levitettäväksi tutkimushenkilöstölle.

Laadunvalvonta suoritetaan ensisijaisesti tutkimusryhmätasolla sisäisten tietojen tarkastelu-/seurantaprosessien kautta käyttämällä säännöllisiä mukautettuja raportteja. Data Manger suorittaa säännöllisiä validointiraportteja havaitakseen tietojen poikkeavuuksia ja työskentelee yhdessä tutkimushenkilöstön kanssa tietojen syöttämisen aikana ilmenevien tietojen poikkeamien ratkaisemiseksi. REDCapin alkuperäistä tiedonratkaisutyönkulkua käytetään tietojen poikkeamien dokumentointiin ja korjaamiseen. Tietovastaava vastaa myös PI:n, tutkimuskoordinaattorin tai muun tutkimushenkilöstön luomiin tietokyselyihin.