Pahenemisvaarassa olevien astmapotilaiden hoidon laadun parantaminen (iCARE)
Tämän kokeen tavoitteena on testata kahta tunnettua tehokasta astmastrategiaa. Hoitoohjeissa suositellaan inhaloitavien kortikosteroidien (ICS) yhdistelmähoitoa pitkävaikutteisten beeta-agonistien (LABA) inhaloitavien lääkkeiden kanssa. Tämä strategia tunnetaan nimellä MART (ylläpito- ja lievityshoito). Toinen strategia on PARTICS (potilaan aktivoiva lievittäjä laukaistava ICS) -strategia, jossa potilaita kehotetaan käyttämään ICS-mittarin annosinhalaattoria (ICS) joka kerta, kun he käyttävät pelastusinhalaattoriaan. Lisäksi heitä kehotetaan ottamaan 5 ICS-sumutusta jokaisen pelastussumuttimen käytön jälkeen. PARTICSin on osoitettu vähentävän pahenemisvaiheita, parantavan astman hallintaa ja elämänlaatua, mutta kysymys jää kuitenkin siitä, onko PARTICS yhtä tehokas kuin MART ja siksi vaihtoehto MARTille. Tässä kokeilussa testataan PARTICSia ja MARTia keskenään.
Tutkimukseen osallistuu aikuisia, joilla on keskivaikea tai vaikea astma ja joilla on riski astman pahenemiseen ja jotka käyttävät tällä hetkellä yhdistelmähoitoa.
Pääkysymyksiin pyritään vastaamaan:
- Onko PARTICS yhtä tehokas kuin SMART?
- Voisiko PARTICS olla tehokkaampi kuin SMART? Vaikuttaako PARTICSin ja SMARTin suhteellinen tehokkuus sumuttimen toistuvaan käyttöön astman lievitykseen?
- Eroavatko PARTICS ja SMART tehokkuutensa suhteen erilaisissa potilaille tärkeissä astman tuloksissa?
- Vaikuttavatko sosioekonomiset tekijät PARTICSin ja SMARTin suhteelliseen tehokkuuteen? Tutkijat vertaavat harvemmin kuin kerran viikossa käyttäviä sumuttimen (NFN) käyttäjiä usein käyttäjiin - kerran viikossa tai useammin arvioidakseen, onko PARTICS-strategia huonompi (tai parempi kuin MART-strategia pahenemisvaiheiden vähentämisessä, (ensisijainen). lopputulos), astman hallinta ja elämänlaatu paranevat ja työstä/koulusta tai tavanomaisista toimista poissa olevien päivien väheneminen.
Suurin osa osallistujista hyväksytään, rekisteröidään ja satunnaistetaan virtuaalisesti, toiset hyväksytään, rekisteröidään ja satunnaistetaan henkilökohtaisesti. Satunnaistettuaan heille opastetaan, kuinka määrättyä lääkettä käytetään:
- MART-ryhmään satunnaistettuja osallistujia neuvotaan käyttämään määrättyä ICS/LABA:ta kunnossapitoon ja tarvittaessa pelastukseen.
- PARTICS-ryhmään satunnaistettuja osallistujia neuvotaan käyttämään määrättyä ICS:ää joka kerta, kun he käyttävät pelastusinhalaattoriaan, ja ottamaan 5 suihketta juuri määrättyä ICS:ää jokaisen pelastussumuttimen käytön jälkeen.
- Osallistujia seurataan kuukausittain 16 kuukauden ajan.
Tutkimuksen yleiskatsaus
Tila
Ehdot
Interventio / Hoito
Yksityiskohtainen kuvaus
Astmaa sairastaa 25 miljoonaa ihmistä Yhdysvalloissa, ja sillä on suhteettoman suuri vaikutus afrikkalaisamerikkalais-mustaita (AA/B) ja latinalaisamerikkalais- ja latinalaispotilaisiin (H/L). Inhaloitavat kortikosteroidit ovat astman hoidon selkäranka. USA:n ja kansainväliset ohjeet ovat suositelleet niin sanottua SMART- (Single Maintenance And Reliever Therapy) -lähestymistapaa ICS-hoitoon keskivaikeaa tai vaikeaa astmaa sairastaville potilaille, koska sen on useissa tutkimuksissa osoitettu vähentävän astman pahenemista. Nämä tutkimukset ovat kuitenkin olleet selittäviä, ja niissä on kapeat sisääntulokriteerit, ja ne on suoritettu vain USA:n ulkopuolella (formulaatiolla, jota ei ole saatavilla Yhdysvalloissa), eivätkä ne ole sisältäneet merkittävää määrää AA/B- ja H/L-potilaita.
Lisäksi käyttöönotolla on merkittäviä esteitä, jotka liittyvät potilaiden samanaikaiseen lääkkeiden käyttöön ja uskomuksiin. PCORI-rahoitteisessa käytännöllisessä tutkimuksessa, johon osallistui 1 200 AA/B- ja H/L-potilasta, joilla on astma ja joka suunniteltiin potilaskumppaneiden kanssa, tutkimme vaihtoehtoista lähestymistapaa, jota kutsumme PARTICSiksi (Patient Activated Reliever Triggered ICS). Raportoimme tässä New England Journal of Medicine -lehdessä vuonna 2022 julkaistussa tutkimuksessa, että emme vain vähentäneet astman pahenemista, vaan paransimme myös muita potilaille tärkeitä tuloksia, kuten astman hallintaa, elämänlaatua ja koulusta, työstä tai tavanomaisista toimista poissa olevia päiviä. . Potilasneuvojamme ovat julkaisseet positiivisista kokemuksistaan, ja muut neuvonantajamme ovat tehneet yhteistyötä kanssamme julkaistakseen 9 lisäpaperia, jotka sisältävät muun muassa sellaisia aiheita kuin sosioekonomisten tekijöiden vaikutus astman tuloksiin ja miten yksinkertaisesti tunnistaa potilaat, joilla on astman pahenemisriski. . Sekä SMARTilla että PARTICSilla on etuja ja haittoja. Kuten Yhdysvaltojen johtajien tukikirjeistä ja astman hoitokomiteoiden kansainvälisistä ohjeista ilmenee, suoran vertailun puute näiden kahden välillä on suuri puute tiedoissa, joita tarvitaan parhaiden hoitokäytäntöjen suositusten laatimiseen.
Erityisesti on epäselvää, missä määrin yksi lähestymistapa voi korvata toisen ja vaikuttavatko ne eri tavalla astman tulosten eri alueisiin. Tästä syystä ehdotamme yhteistyössä neuvonantajien kanssa iCARE-tutkimusta (Pahentumisriskissä olevien astmapotilaiden hoidon laadun parantaminen), laajaa pragmaattista tutkimusta, jolla verrataan suoraan SMARTia PARTICSiin eri väestöryhmissä ja useilla aloilla. Tutkimustulokset, tuloksesta riippumatta, auttavat ohjaamaan lähestymistapaa potilaskeskeiseen astman hoitoon.
Opintotyyppi
Ilmoittautuminen (Arvioitu)
Vaihe
- Ei sovellettavissa
Yhteystiedot ja paikat
Opiskeluyhteys
- Nimi: Nancy Maher, MPH
- Puhelinnumero: 781-879-0946
- Sähköposti: nmaher@mgb.org
Opiskelupaikat
-
-
Connecticut
-
New Haven, Connecticut, Yhdysvallat, 06510
- Yale University
-
-
Massachusetts
-
Boston, Massachusetts, Yhdysvallat, 02115
- Brigham and Womens Hospital
-
Ottaa yhteyttä:
- Jean Kruse, BA
- Puhelinnumero: 617-732-8274
- Sähköposti: Jkruse@mgb.org
-
-
Missouri
-
St Louis, Missouri, Yhdysvallat, 63110
- Washington University
-
-
North Carolina
-
Durham, North Carolina, Yhdysvallat, 27705
- Duke University
-
-
Pennsylvania
-
Philadelphia, Pennsylvania, Yhdysvallat, 19122
- University of Pennsylvania
-
-
Wisconsin
-
Madison, Wisconsin, Yhdysvallat, 53792
- University of Wisconsin Madison
-
-
Osallistumiskriteerit
Kelpoisuusvaatimukset
Opintokelpoiset iät
- Aikuinen
- Vanhempi Aikuinen
Hyväksyy terveitä vapaaehtoisia
Kuvaus
Sisällön kriteerit:
- Kliinikon astmadiagnoosi ≥1 vuoden ajalta;
- Ilmoittautumisikä - 18-75 vuotta mukaan lukien;
- Yksi tai useampi AEX, joka tapahtui alle 12 kuukautta ennen ilmoittautumista. AEX määritellään astman pahenemiseksi, joka joko vaatii vähintään 72 tuntia suun kautta tai parenteraalista steroidia TAI yli 24 tunnin sairaalahoitoa astman vuoksi. Jos potilaalla on astman biologisia lääkkeitä, pahenemisen on täytynyt tapahtua myös vähintään 6 kuukauden biologisen hoidon jälkeen;
- Tällä hetkellä määrätty ICS/LABA:ta sisältävä valmiste, joka sisältää vähintään taulukossa 2 kuvatun pienimmän annoksen ICS:ää säännöllisenä päivittäisenä ylläpitohoitona vähintään kuukauden ajan;
- Hänellä on pelastus-SABA:ta sisältävä inhalaattori, jota he ovat käyttäneet keskimäärin vähintään kerran kuukaudessa.
- Pystyy antamaan suostumuksen englanniksi toteutettavuustutkimukselle tai englanniksi tai espanjaksi koko tutkimukselle.
Poissulkemiskriteerit:
- Odotettavissa oleva elinikä < 2 vuotta;
- COPD-diagnoosi, paitsi jos: a) he eivät koskaan tupakoineet; TAI b) entinen tupakoitsija, jolla on normaalit keuhkojen toimintatestit (PFT; FEV1/FVC-suhde >70 %); TAI c) nykyinen tupakoitsija, jolla on normaalit PFT:t 24 kuukauden kuluessa ilmoittautumisesta; TAI d) nykyinen tai entinen tupakoitsija, jolla on tukos PFT:ssä (FEV1/FVC-suhde < 70 %, mutta jolla on SEKÄ >12 % akuutti keuhkoputkia laajentava reversiiboivuus KAI normaali diffuusiokyky molemmat 24 kuukauden sisällä ilmoittautumisesta (kriteerit, joita on käytetty menestyksekkäästi PREPAREssa);
- Yhden inhalaattorin käyttö, joka sisältää ICS:n, LAMA:n ja LABA:n tai sellaisen, joka sisältää sekä LABA:n että LAMA:n, yhden kuukauden kuluessa rekisteröinnistä;
- nykyisen biologisen lääkkeen käyttö alle 6 kuukautta;
- Tunnettu allergia jollekin toimenpiteen komponentille;
- Samanaikainen keuhkosairaus (esim. Kystinen fibroosi, sidekudossairaus (ellei astma ole ennen sidekudossairauden diagnosointia vähintään 2 vuotta), keskoset, 32 viikon tai sitä aikaisemmin syntyneet, elinsiirto, keuhkoputkentulehdus, sarkoidi ja obliteroiva bronkioliitti jne.
- On ollut astman lääkehoitokokeessa viimeisten 60 päivän aikana tai 5 puoliintumisajan sisällä, riippuen siitä kumpi on pidempi, ennen tutkimuskäyntiä.
- Asuminen taloudessa jonkun jo tutkimukseen osallistuneen kanssa.
- Päivittäin tai joka toinen päivä suun kautta otettavien kortikosteroidien käyttö astman tai muiden sairauksien hoitoon
- AEX viimeisten 4 viikon aikana
- Aiempi keuhkoputkien termoplastia edellisten 6 kuukauden aikana
- Huono tai hallitsematon eteisvärinä
- Ei stabiileja astmalääkkeitä vähintään 1 kuukauteen ennen ilmoittautumista
- Käyttämällä ICS/LABA-annoksia, jotka ovat pienempiä kuin alla:
- Budesonidi 320 ug,
- Fluticasone Advair Diskus/ Wixela 200-250 ug Advair HFA 180-230 ug Airduo 110-113 ug Breo 100 ug
- Mometasoni 200 ug
Opintosuunnitelma
Miten tutkimus on suunniteltu?
Suunnittelun yksityiskohdat
- Ensisijainen käyttötarkoitus: Hoito
- Jako: Satunnaistettu
- Inventiomalli: Rinnakkaistehtävä
- Naamiointi: Kaksinkertainen
Aseet ja interventiot
Osallistujaryhmä / Arm |
Interventio / Hoito |
|---|---|
|
Active Comparator: OSAT – Sumuttimen harvoin käyttäjät
Osallistujat, jotka käyttävät sumutinta harvemmin kuin kerran viikossa, ovat Non Frequent Nebulizer (NFN) -käyttäjiä.
PARTICS-strategian lisääminen – Potilaan aktivoiman lievittäjän laukaisema inhaloitava kortikosteroidi (PARTICS).
Potilas käyttää inhaloitavaa kortikosteroidia lievittävän inhalaattorin aikana tai lievittävän sumuttimen käytön jälkeen.
|
PARTICS-ryhmään satunnaistettuja osallistujia, jotka käyttävät sumutinta harvemmin kuin kerran viikossa, neuvotaan käyttämään tutkimuksessa määrättyä ICS:ää joka kerta, kun he käyttävät pelastusinhalaattoriaan, ja ottamaan 5 suihketta juuri määrättyä ICS:ää jokaisen pelastussumuttimen käytön jälkeen.
Muut nimet:
|
|
Active Comparator: OSAT - Sumuttimen usein käyttäjä
Osallistujat, jotka käyttävät sumutinta kerran viikossa tai useammin, ovat "Frequent Nebulizer Users".
PARTICS-strategian lisäys – Potilaan aktivoiman lievittäjän laukaisema inhaloitava kortikosteroidi (PARTICS).
Potilas käyttää inhaloitavaa kortikosteroidia pelastusinhalaattorin tai pelastussumuttimen käytön aikana
|
PARTICS-ryhmään satunnaistettuja osallistujia, jotka käyttävät sumutinta harvemmin kuin kerran viikossa, neuvotaan käyttämään tutkimuksessa määrättyä ICS:ää joka kerta, kun he käyttävät pelastusinhalaattoriaan, ja ottamaan 5 suihketta juuri määrättyä ICS:ää jokaisen pelastussumuttimen käytön jälkeen.
Muut nimet:
|
|
Active Comparator: MART (harvinaiset sumuttimen käyttäjät) - MART-strategia - Ylläpito ja lievityshoito
Osallistujat, jotka käyttävät sumutinta harvemmin kuin kerran viikossa, ovat Non Frequent Nebulizer (NFN) -käyttäjiä.
MART-strategia on ICS/LABA-yhdistelmähoito ylläpitoon ja lievitykseen.
|
Osallistujia neuvotaan käyttämään määrättyä tutkimusta ICS/LABA kunnossapitoon ja tarvittaessa pelastukseen.
|
|
Active Comparator: MART (usein sumuttimen käyttäjät)
Osallistujat, jotka käyttävät sumutinta kerran viikossa tai useammin, ovat usein sumuttimen käyttäjiä.
MART-strategia on ICS/LABA-yhdistelmähoito ylläpitoon ja lievitykseen.
|
Osallistujia neuvotaan käyttämään määrättyä tutkimusta ICS/LABA kunnossapitoon ja tarvittaessa pelastukseen.
|
Mitä tutkimuksessa mitataan?
Ensisijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Pahenemisvaiheet
Aikaikkuna: Pahenemistiedot kerätään kuukausittain 16 kuukauden ajan.
|
Ensisijainen tulos on vuositasoinen astman pahenemisaste, joka määritellään 72 tunnin ajan parenteraalisesti tai suun kautta annetuilla kortikosteroideilla astman oireiden hoitoon tai astmaan liittyvänä sairaalahoitona. Osallistujilta kysytään kuukausittaisissa tutkimuksissaan, onko heillä ollut pahenemisvaihe, joka on vaatinut vähintään 3 päivää suun kautta otettavaa steroidia tai sairaalahoitoa.
Jos osallistuja vastaa näihin kysymyksiin kyllä, kliininen koordinointikeskus ottaa yhteyttä tutkimuspaikan koordinaattoriin vahvistaakseen potilaan EHR:n pahenemisen.
Jos EHR:ssä ei ole kirjaa pahenemisesta, CCC ottaa yhteyttä potilaaseen lisätietojen saamiseksi.
Tiedot syötetään pahenemistietokantaan, ja kaksi tutkijaa tarkastelee ne erikseen.
Jos he ovat samaa mieltä, tulos kirjataan (pahentuminen kyllä tai paheneminen ei).
Jos he eivät ole samaa mieltä tai eivät pysty lopullisesti määrittämään, oliko potilaalla paheneminen vai ei, tiedot menevät 3:n tuomiokomitealle määritettäväksi.
|
Pahenemistiedot kerätään kuukausittain 16 kuukauden ajan.
|
Toissijaiset tulostoimenpiteet
Tulosmittaus |
Toimenpiteen kuvaus |
Aikaikkuna |
|---|---|---|
|
Astman hallinta ajan myötä
Aikaikkuna: Kuukausittain 16 kuukauden ajan
|
Astman hallinta edustaa sitä, missä määrin heikkeneminen (astman vaikutus potilaan jokapäiväiseen elämään) minimoidaan ja hoidon tavoitteet saavutetaan.
Astmakontrollitesti on osallistujan antama työkalu astman hallinnan tason arvioimiseen.
Kokonaispistemäärät vaihtelevat 5-25, pisteet 20-25 osoittavat hyvin hallittua astmaa, pisteet 16-19 osoittavat astmaa, joka ei ollut hyvin hallinnassa, ja pistemäärä 5-15 osoittaa erittäin huonosti hallittua astmaa.
Pienin kliinisesti tärkeä ero on 3 pistettä
|
Kuukausittain 16 kuukauden ajan
|
|
Asthma Symptom Utility Index (ASUI), mieltymyksiin perustuva elämänlaatu
Aikaikkuna: Kuukausittain 16 kuukauden ajan
|
Ihanteellinen tulosmitta mitä tahansa vertailevaa tehokkuusanalyysiä varten kaappaa kunkin toimenpiteen riskit ja hyödyt potilaan näkökulmasta.
Nämä tärkeät tiedot tallennetaan mieltymyksiin perustuvan instrumentin, Asthma Symptom Utility Indexin (ASUI) avulla.
Asthma Symptom Utility Index on osallistujien hallinnoima työkalu mieltymyksiin perustuvan elämänlaadun arvioimiseen.
Pisteet vaihtelevat 0:sta (pahimmat mahdolliset oireet) 1:een (ei oireita).
Pienin kliinisesti tärkeä ero on 0,09.
|
Kuukausittain 16 kuukauden ajan
|
|
Koulusta/työstä tai tavanomaisista toimista kadonneita päiviä vuodessa
Aikaikkuna: Kuukausittain 16 kuukauden ajan
|
Määritelty päiviksi, jolloin ei pystytä tekemään töitä tai käydä koulua astman oireiden vuoksi TAI päiviksi, jolloin ei pystytä suorittamaan tavallisia toimintoja astman vuoksi
|
Kuukausittain 16 kuukauden ajan
|
Yhteistyökumppanit ja tutkijat
Sponsori
Yhteistyökumppanit
Julkaisuja ja hyödyllisiä linkkejä
Yleiset julkaisut
- Reddel HK, Bacharier LB, Bateman ED, Brightling CE, Brusselle GG, Buhl R, Cruz AA, Duijts L, Drazen JM, FitzGerald JM, Fleming LJ, Inoue H, Ko FW, Krishnan JA, Levy ML, Lin J, Mortimer K, Pitrez PM, Sheikh A, Yorgancioglu AA, Boulet LP. Global Initiative for Asthma Strategy 2021: Executive Summary and Rationale for Key Changes. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022 Jan;10(1S):S1-S18. doi: 10.1016/j.jaip.2021.10.001. Epub 2021 Oct 28.
- Israel E, Cardet JC, Carroll JK, Fuhlbrigge AL, Pace WD, Maher NE, She L, Rockhold FW, Fagan M, Forth VE, Hernandez PA, Manning BK, Rodriguez-Louis J, Shields JB, Coyne-Beasley T, Kaplan BM, Rand CS, Morales-Cosme W, Wechsler ME, Wisnivesky JP, White M, Yawn BP, McKee MD, Busse PJ, Kaelber DC, Nazario S, Hernandez ML, Apter AJ, Chang KL, Pinto-Plata V, Stranges PM, Hurley LP, Trevor J, Casale TB, Chupp G, Riley IL, Shenoy K, Pasarica M, Calderon-Candelario RA, Tapp H, Baydur A. A randomized, open-label, pragmatic study to assess reliever-triggered inhaled corticosteroid in African American/Black and Hispanic/Latinx adults with asthma: Design and methods of the PREPARE trial. Contemp Clin Trials. 2021 Feb;101:106246. doi: 10.1016/j.cct.2020.106246. Epub 2020 Dec 11.
- Imam SF, Zafar S, Oppenheimer JJ. Single maintenance and reliever therapy in treatment of asthma exacerbations. Ann Allergy Asthma Immunol. 2022 Dec;129(6):703-708. doi: 10.1016/j.anai.2022.07.024. Epub 2022 Jul 29.
- Sobieraj DM, Weeda ER, Nguyen E, Coleman CI, White CM, Lazarus SC, Blake KV, Lang JE, Baker WL. Association of Inhaled Corticosteroids and Long-Acting beta-Agonists as Controller and Quick Relief Therapy With Exacerbations and Symptom Control in Persistent Asthma: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2018 Apr 10;319(14):1485-1496. doi: 10.1001/jama.2018.2769.
- Patel M, Pilcher J, Pritchard A, Perrin K, Travers J, Shaw D, Holt S, Harwood M, Black P, Weatherall M, Beasley R; SMART Study Group. Efficacy and safety of maintenance and reliever combination budesonide-formoterol inhaler in patients with asthma at risk of severe exacerbations: a randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):32-42. doi: 10.1016/S2213-2600(13)70007-9. Epub 2013 Mar 4.
- Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC); Cloutier MM, Baptist AP, Blake KV, Brooks EG, Bryant-Stephens T, DiMango E, Dixon AE, Elward KS, Hartert T, Krishnan JA, Lemanske RF Jr, Ouellette DR, Pace WD, Schatz M, Skolnik NS, Stout JW, Teach SJ, Umscheid CA, Walsh CG. 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol. 2020 Dec;146(6):1217-1270. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003.
Opintojen ennätyspäivät
Opi tärkeimmät päivämäärät
Opiskelun aloitus (Arvioitu)
Ensisijainen valmistuminen (Arvioitu)
Opintojen valmistuminen (Arvioitu)
Opintoihin ilmoittautumispäivät
Ensimmäinen lähetetty
Ensimmäinen toimitettu, joka täytti QC-kriteerit
Ensimmäinen Lähetetty (Todellinen)
Tutkimustietojen päivitykset
Viimeisin päivitys julkaistu (Todellinen)
Viimeisin lähetetty päivitys, joka täytti QC-kriteerit
Viimeksi vahvistettu
Lisää tietoa
Tähän tutkimukseen liittyvät termit
Avainsanat
Muita asiaankuuluvia MeSH-ehtoja
Muut tutkimustunnusnumerot
- 2024P001955
Yksittäisten osallistujien tietojen suunnitelma (IPD)
Aiotko jakaa yksittäisten osallistujien tietoja (IPD)?
IPD-suunnitelman kuvaus
IPD-jaon aikakehys
IPD-jaon käyttöoikeuskriteerit
Lääke- ja laitetiedot, tutkimusasiakirjat
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää lääkevalmistetta
Tutkii yhdysvaltalaista FDA sääntelemää laitetuotetta
Yhdysvalloissa valmistettu ja sieltä viety tuote
Nämä tiedot haettiin suoraan verkkosivustolta clinicaltrials.gov ilman muutoksia. Jos sinulla on pyyntöjä muuttaa, poistaa tai päivittää tutkimustietojasi, ota yhteyttä register@clinicaltrials.gov. Heti kun muutos on otettu käyttöön osoitteessa clinicaltrials.gov, se päivitetään automaattisesti myös verkkosivustollemme .