Munuaissolukarsinooman ablatiivisen radioembolisoinnin tutkimus (ARRCC)

Munuaissolukarsinooma (RCC) on Yhdysvaltojen kahdeksanneksi yleisin syöpä, jossa diagnosoidaan vuosittain 81 610 uutta tapausta. 70 % uusista RCC-tapauksista on paikallisia, ei-metastaattisia alkudiagnoosissa; taudin uusiutumisen tai etäpesäkkeisen taudin etenemisen riski on kuitenkin suurempi suuremmilla kasvaimilla ja niillä, joilla on korkeampi sairausaste. Paikallisen munuaissyövän (RCC) standardihoito on leikkaus - joko osittainen tai radikaali nefrektomia. Huomattava osa RCC-potilaista ei kuitenkaan ole hyviä leikkauksia, sillä diagnoosin keski-ikä on 64 vuotta ja liikalihavuus, tupakointi, verenpainetauti ja munuaissairaus ovat tunnettuja riskitekijöitä. Tällä hetkellä ei ole olemassa vakiintuneita standardihoitoja potilaille, jotka eivät ole kelvollisia leikkaukseen.

Ratkaisematon kliininen tarve:

On tarpeen luoda lopullinen, minimaalisesti invasiivinen hoitomuoto potilaille, joilla on suuri, ei-metastaattinen RCC ja jotka eivät ole leikkauksia. Ei-kirurgisille ehdokkaille, joilla on pieni RCC (< 4 cm tai T1a), perkutaaninen ablaatio on osoitettu tehokkaaksi minimaalisesti invasiiviseksi parantavaksi hoidoksi. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole olemassa minimaalisesti invasiivista hoitostandardia potilaille, joilla on suurempi paikallinen RCC (> 4 cm), jotka eivät ole leikkauskohteita, vaikka näillä potilailla on suurempi riski saada metastaattinen sairaus. Perkutaaninen ablaatio voidaan suorittaa potilaille, joiden kasvain on yli 4 cm; Pitkäaikaisia ​​tuloksia ei kuitenkaan ole vahvistettu, ja näihin ablaatioihin liittyy suurempi riski saada suuria verenvuotokomplikaatioita kuin alle 4 cm:n kasvainten ablaatiossa. SBRT on osoittanut lupaavia etenemisvapaan eloonjäämistietoja paikallisesta RCC:stä; RCC-solujen säteilyresistenssi vaatii kuitenkin suurempia hoitoannoksia sytotoksisen vaikutuksen saavuttamiseksi. Saavutettavissa oleva SBRT:n terapeuttinen annos on tällä hetkellä rajoitettu arvoon 30-60 Gy, mikä johtuu usein tarvittavista ulkoisesti annosteltavien annoksen pienentämisestä suojellakseen yleisesti viereistä säteilyherkkää paksusuolen ja/tai ohutsuolen, jotka rutiininomaisesti rajoittuvat munuaiseen.

Selektiivinen sisäinen sädehoito (SIRT) tai Yittrium-90 (Y-90) radioembolisaatio on endovaskulaarinen hoito, jossa radioaktiivisella yttrium-90-atomilla ladattuja helmiä injektoidaan katetrin kautta kasvainta syöttävään valtimoon tai valtimoihin säteilyannoksen antamiseksi sisäisesti. . Y-90-atomin radioaktiivinen hajoaminen kasvaimen valtimopohjassa aiheuttaa säteilyannoksen 2,5 mm:n (enintään 11 ​​mm) etäisyydelle helmen sijainnista. Sellaisenaan säteilyn sisäinen annostelu SBRT:n ulkoisen jakelun sijaan mahdollistaa suurempien annosten kuljettamisen kasvaimeen altistamatta viereisiä herkkiä elimiä merkittävälle annokselle. Y-90-radioembolisaatiolla on suuri menestys hoidettaessa hepatosellulaarista karsinoomaa (HCC) maksassa, jolloin yleensä saavutetaan kasvaimen annostasoja, jotka ovat lähes kymmenen kertaa korkeammat kuin SBRT (esim. 300-500 Gy vs. 40-50 Gy). Lisäksi siitä on tullut HCC:n hoitohoidon standardi, ja se on hiljattain sisällytetty tärkeimpiin kansainvälisiin hoitosuosituksiin. Y-90 kasvainannos > 400 Gy on tyypillinen kohde, ja yksi suuri eksplanttitutkimus osoitti HCC-kasvainten täydellisen patologisen nekroosin, kun tämä annos saavutettiin8.

RCC on hyvä mahdollinen sairauden kohde Y-90-radioembolisaatiolle, koska RCC on yleensä hypervaskulaarinen (samanlainen kuin HCC) ja munuainen on pääteelin, jota tyypillisesti toimittaa yksi munuaisvaltimo. Lisäksi säteilyresistentti kasvainbiologia vaatii suuria säteilyannoksia onkologisen vaikutuksen saavuttamiseksi, mikä voidaan saavuttaa parhaiten sisäisellä säteilyannostelulla.

Y-90:n olemassa olevat turvallisuustiedot munuaisissa:

Health Canada -hyväksyntä Y-90-radioembolisaatiolle on tällä hetkellä tarkoitettu vain maksan pahanlaatuisten kasvainten hoitoon, missä se on tällä hetkellä standardi HCC:n hoidossa. Y-90-radioembolisaation turvallisuus munuaisissa on osoitettu prekliinisissä tutkimuksissa sekä RESIRT-vaiheen I tutkimuksessa, joka on ensimmäinen ja ainoa kliininen ihmisillä tehty Y-90-radioembolisaatiotutkimus RCC:ssä. 21 potilaan RESIRT-annoksen korotustutkimuksessa oli heterogeeninen potilaspopulaatio, jolla oli sekä metastaattista että ei-metastaattista RCC:tä. Turvallisuustutkimus ei osoittanut annosta rajoittavaa toksisuutta tai munuaisten toiminnan heikkenemistä hoidossa välillä 75-300 Gy; Hoitovasteen toissijainen tulos kuitenkin osoitti osittaisen vasteen vain 10 %:lla potilaista ilman täydellistä vastetta. Rajoitettu hoitovaste liittyy mahdollisesti siihen, että annettu annos on pienempi kuin 400 Gy:n tavoite, jota käytetään maksassa täydelliseen patologiseen nekroosiin. HCC:n osalta täydellinen patologinen nekroosi Y-90 SIRT:stä vaatii saavutetun kasvainannoksen ≥ 400 Gy. Maksassa 500-1000 Gy:n suuruisten kasvainannosten Y-90 antaminen on siedetty ilman vakavia haittavaikutuksia.

Kun otetaan huomioon RCC:n tunnettu radioresistenssi, on kohtuullista olettaa, että ablatiivisen hoidon (ts. ≥ 400 Gy). RESIRT-tutkimuksessa käytettiin hartsihelmiä Y-90-annostelussa (SIRspheres, Australia) ja valtimon pysähdys (ei mahdollista ylimääräistä helmien antamista) esiintyi 52 %:lla hoidetuista potilaista, mikä saattoi rajoittaa suurempia saavutettavia RCC-annoksia. Hartsin sijasta käytetään Y-90:llä ladattuja lasipallohelmiä (Therasphere, Boston Scientific), joilla on korkeampi Y-90 säteilyaktiivisuus helmeä kohden kuin hartsivastineilla (2 500 Bq/helmi vs. 50 Bq/helmi). Suuremman aktiivisuuden helmeä kohden pitäisi ylittää RESIRT-tutkimuksen enimmäisannosrajoitus, jotta saavutettaisiin 400+ Gy:n annos, joka todennäköisesti tarvitaan täydelliseen patologiseen nekroosiin. Tätä tukee äskettäinen tapausraportti, jossa radioembolisaatio lasipalloille ladatulla Y-90:llä saavutti täydellisen kasvainvasteen sen jälkeen, kun 1 050 Gy:tä oli syötetty 1,5 cm:n RCC:hen ilman raportoituja haittatapahtumia.

Suunniteltu tutkimus:

Yhden keskuksen, vaiheen I/II kliinistä tutkimusta ehdotetaan arvioimaan Y-90-radioembolisaatiohoidon onkologista tehoa munuaisissa potilailla, joilla on suuri (> 4,0) cm), ei-metastaattinen (lokalisoitu) RCC, jotka eivät ole ehdokkaita tai kieltäytyvät tavanomaisesta hoitoleikkauksesta. On ehdotettu, että Y-90-radioembolisaatiohoito ablatiivisella annoksella (≥ 400 Gy) munuaisen RCC:hen saavuttaa positiivisen onkologisen vasteen ja on kliinisesti siedetty.