Essai de radioembolisation ablative du carcinome rénal (ARRCC)

Le carcinome rénal (CCR) est le 8ème cancer le plus répandu aux États-Unis avec 81 610 nouveaux cas diagnostiqués chaque année. 70 % des nouveaux cas de CCR sont localisés et non métastatiques au moment du diagnostic initial ; cependant, le risque de récidive de la maladie ou de progression vers une maladie métastatique est plus élevé pour les tumeurs plus grosses et celles présentant un grade de maladie plus élevé. Le traitement standard du carcinome rénal localisé (CCR) est la chirurgie - néphrectomie partielle ou radicale. Cependant, une proportion importante de patients atteints de CCR ne sont pas de bons candidats chirurgicaux, car l'âge moyen au moment du diagnostic est de 64 ans et l'obésité, le tabagisme, l'hypertension et les maladies rénales sont des facteurs de risque connus. Il n’existe actuellement aucune thérapie standard établie pour les patients qui ne sont pas éligibles à la chirurgie.

Besoin clinique non satisfait :

Il est nécessaire d'établir une thérapie définitive et mini-invasive pour les patients atteints de CCR volumineux et non métastatiques qui ne sont pas des candidats chirurgicaux. Pour les candidats non chirurgicaux présentant un petit RCC (< 4 cm ou T1a), l'ablation percutanée a été établie comme une thérapie curative mini-invasive efficace. Cependant, il n'existe actuellement aucune norme de soins mini-invasive pour les patients présentant un CCR localisé plus large (> 4 cm) qui ne sont pas candidats à une intervention chirurgicale, bien que ces patients présentent un risque plus élevé de développer une maladie métastatique. L'ablation percutanée peut être réalisée chez les patients présentant des tumeurs > 4 cm ; cependant, les résultats à long terme n'ont pas été établis et ces ablations comportent des risques plus élevés de complications hémorragiques majeures que l'ablation des tumeurs < 4 cm. SBRT a montré des données prometteuses sur la survie sans progression du CCR localisé ; cependant, la résistance aux radiations des cellules RCC nécessite des doses de traitement plus élevées pour obtenir un effet cytotoxique. La dose thérapeutique réalisable de SBRT est actuellement limitée à 30-60 Gy, souvent en raison des réductions nécessaires de la dose délivrée de manière externe pour protéger le côlon radiosensible communément adjacent et/ou l'intestin grêle qui jouxtent régulièrement le rein.

La radiothérapie interne sélective (SIRT) ou radioembolisation du Yittrium-90 (Y-90) est une thérapie endovasculaire dans laquelle des billes chargées de l'atome radioactif de Yittrium-90 sont injectées par un cathéter dans l'artère ou les artères alimentant la tumeur pour délivrer la dose de rayonnement en interne. . La désintégration radioactive de l'atome Y-90 dans le lit artériel de la tumeur dépose une dose de rayonnement à moins de 2,5 mm (maximum 11 mm) de l'emplacement de la bille. En tant que tel, l’administration interne du rayonnement, plutôt que l’administration externe du SBRT, permet d’administrer des doses plus élevées à la tumeur sans exposer les organes vulnérables adjacents à une dose significative. La radioembolisation Y-90 connaît un grand succès dans le traitement du carcinome hépatocellulaire (CHC) du foie, atteignant généralement des doses tumorales près de dix fois supérieures à la SBRT (par ex. 300-500 Gy contre 40-50 Gy). De plus, il est devenu une norme de traitement thérapeutique pour le CHC avec son inclusion récente dans les principales directives thérapeutiques internationales. Une dose tumorale Y-90 supérieure à 400 Gy est la cible typique, une étude majeure sur les explants montrant une nécrose pathologique complète des tumeurs CHC lorsque cette dose a été atteinte8.

Le CCR est une bonne cible potentielle de la maladie pour la radioembolisation Y-90, car le CCR est généralement hypervasculaire (semblable au CHC) et le rein est un organe terminal généralement alimenté par une seule artère rénale. De plus, la biologie des tumeurs radiorésistantes nécessite des doses de rayonnement élevées pour obtenir un effet oncologique, qui peut être mieux obtenu avec l'approche d'administration de rayonnement interne.

Données de sécurité existantes sur le Y-90 dans les reins :

L'approbation de Santé Canada pour la radioembolisation au Y-90 ne concerne actuellement que le traitement des tumeurs malignes du foie, où elle constitue actuellement un traitement standard pour le traitement du CHC. L'innocuité de la radioembolisation du Y-90 dans le rein a été démontrée dans des études précliniques ainsi que dans l'essai RESIRT de phase I, qui est le premier et le seul essai clinique humain sur la radioembolisation du Y-90 dans le CCR. L'étude d'augmentation de dose RESIRT portant sur 21 patients portait sur une population hétérogène de patients atteints d'un CCR métastatique et non métastatique. L'étude de sécurité n'a montré aucune toxicité limitant la dose ni réduction de la fonction rénale pour un traitement compris entre 75 et 300 Gy ; cependant, le résultat secondaire de la réponse au traitement a montré une réponse partielle chez seulement 10 % des patients sans réponse complète. La réponse limitée au traitement est potentiellement liée au fait que la dose administrée est inférieure à l'objectif de 400 Gy utilisé dans le foie pour une nécrose pathologique complète. Pour le CHC, la nécrose pathologique complète due au Y-90 SIRT nécessite une dose tumorale atteinte de ≥ 400 Gy. Dans le foie, l'administration de Y-90 à des doses tumorales comprises entre 500 et 1 000 Gy a été tolérée sans effets indésirables graves.

Compte tenu de la radiorésistance connue du CCR, il est raisonnable de s'attendre à ce qu'une dose similaire ou supérieure à celle du CHC soit nécessaire pour obtenir un traitement ablatif (c.-à-d. ≥ 400 Gy). L'essai RESIRT a utilisé des billes de résine pour l'administration de Y-90 (SIRspheres, Australie) et une stase du lit artériel (ne permettant pas l'administration de billes supplémentaires) s'est produite chez 52 % des patients traités, ce qui pourrait avoir limité des doses de RCC plus élevées pouvant être obtenues. Des billes de sphère de verre chargées de Y-90 (Therasphere, Boston Scientific) seront utilisées à la place de la résine, qui a une activité de rayonnement Y-90 par bille plus élevée que ses homologues en résine (2 500 Bq/perle contre 50 Bq/perle). L'activité plus élevée par bille devrait dépasser la limitation de dose maximale dans l'essai RESIRT pour atteindre la dose de plus de 400 Gy probablement requise pour une nécrose pathologique complète. Ceci est étayé par un rapport de cas récent dans lequel une radioembolisation avec du Y-90 chargé sur des sphères de verre a obtenu une réponse tumorale complète après avoir administré 1 050 Gy dans un RCC de 1,5 cm sans aucun événement indésirable signalé.

Étude prévue :

Un essai clinique monocentrique de phase I/II est proposé pour évaluer l'efficacité oncologique du traitement par radioembolisation Y-90 dans le rein chez les patients atteints de tumeurs de grande taille (> 4,0). cm), CCR non métastatiques (localisés) qui ne sont pas candidats ou refusent la chirurgie standard de soins. Il est proposé que le traitement par radioembolisation Y-90 avec une dose ablative (≥ 400 Gy) dans le RCC dans le rein obtiendra une réponse oncologique positive et sera toléré cliniquement.