A vesesejtes karcinóma ablatív radioembolizációs vizsgálata (ARRCC)

A vesesejtes karcinóma (RCC) a 8. leggyakoribb rák az Egyesült Államokban, évente 81 610 új esetet diagnosztizálnak. Az új RCC esetek 70%-a lokalizált, a kezdeti diagnóziskor nem metasztatikus; a betegség kiújulásának vagy áttétes betegséggé való progressziójának kockázata azonban nagyobb nagyobb daganatok és magasabb fokú betegség esetén. A lokalizált vesesejtes karcinóma (RCC) standard terápiája a műtét – akár részleges, akár radikális nefrektómia. Az RCC-ben szenvedő betegek jelentős része azonban nem jó műtéti jelölt, mivel a diagnózis felállításának átlagéletkora 64 év, és az elhízás, a dohányzás, a magas vérnyomás és a vesebetegség ismert kockázati tényező. Jelenleg nincsenek kialakított standard ellátási terápiák azon betegek számára, akik nem jogosultak műtétre.

Kielégítetlen klinikai igény:

Szükség van egy végleges, minimálisan invazív terápiás terápiára a nagy, nem áttétet adó RCC-vel rendelkező betegek számára, akik nem műtéti jelöltek. Kis RCC-ben (< 4 cm vagy T1a) szenvedő, nem műtéti jelölteknél a perkután ablációt hatékony, minimálisan invazív gyógyító terápiaként állapították meg. Jelenleg azonban nincs minimálisan invazív standard ellátási terápia a nagyobb lokalizált RCC-ben (> 4 cm) szenvedő betegek számára, akik nem műtétre jelöltek, annak ellenére, hogy ezeknél a betegeknél nagyobb az áttétes betegség kialakulásának kockázata. Percutan abláció végezhető 4 cm-nél nagyobb daganatos betegeknél; azonban a hosszú távú kimeneteleket nem állapították meg, és ezek az ablációk nagyobb vérzéses szövődmények kockázatát hordozzák, mint a 4 cm-nél kisebb daganatok ablációja. Az SBRT ígéretes progressziómentes túlélési adatot mutatott a lokalizált RCC esetében; azonban az RCC sejtek sugárrezisztenciája magasabb kezelési dózist igényel a citotoxikus hatás eléréséhez. Az SBRT elérhető terápiás dózisa jelenleg 30-60 Gy-ra korlátozódik, gyakran a külsőleg beadott dózis szükséges csökkentése miatt, hogy megvédjék a gyakran szomszédos sugárérzékeny vastag- és/vagy vékonybéleket, amelyek rutinszerűen érintkeznek a vesével.

A szelektív belső sugárterápia (SIRT) vagy az ittrium-90 (Y-90) radioembolizáció olyan endovaszkuláris terápia, amelynek során radioaktív ittrium-90 atommal töltött gyöngyöket fecskendeznek be katéteren keresztül a daganatot ellátó artériába vagy artériákba, hogy a sugárdózist belsőleg juttatják el. . Az Y-90 atom radioaktív bomlása a daganat artériás ágyán belül, a sugárdózist a gyöngy helyétől számított 2,5 mm-en (maximum 11 mm) belül rakja le. Mint ilyen, a belső sugárzás, nem pedig az SBRT külső bejuttatása, lehetővé teszi nagyobb dózisok eljuttatását a daganatba anélkül, hogy a szomszédos sérülékeny szerveket jelentős dózisnak tennék ki. Az Y-90 radioembolizáció nagy sikert aratott a máj hepatocelluláris karcinóma (HCC) kezelésében, gyakran elérve az SBRT-nél közel tízszer magasabb tumor dózisszinteket (pl. 300-500 Gy vs. 40-50 Gy). Ezenkívül a HCC kezelési terápiájának standardjává vált, mivel a közelmúltban bekerült a főbb nemzetközi kezelési irányelvekbe. A 400 Gy feletti Y-90 tumordózis a tipikus cél, egy nagyobb explantációs vizsgálattal, amely a HCC daganatok teljes patológiás nekrózisát mutatja, amikor ezt a dózist elérték8.

Az RCC jó potenciális célpont az Y-90 radioembolizációhoz, mivel az RCC általában hipervaszkuláris (hasonlóan a HCC-hez), és a vese egy végszerv, amelyet jellemzően egyetlen veseartéria lát el. Továbbá a sugárrezisztens daganatbiológia nagy sugárdózist igényel az onkológiai hatás eléréséhez, ami a legjobban a belső sugárbeviteli megközelítéssel érhető el.

Az Y-90 meglévő biztonsági adatai a vesében:

A Health Canada által jóváhagyott Y-90 radioembolizáció jelenleg csak a máj rosszindulatú daganatainak kezelésére vonatkozik, ahol jelenleg a HCC kezelésének standard terápiája. A vesében végzett Y-90 radioembolizáció biztonságosságát preklinikai vizsgálatok, valamint a RESIRT fázis I. vizsgálata igazolta, amely az első és egyetlen humán klinikai vizsgálat az RCC Y-90 radioembolizációjával kapcsolatban. A 21 betegből álló RESIRT dóziseszkalációs vizsgálatban heterogén betegpopuláció volt metasztatikus és nem metasztatikus RCC-vel. A biztonsági vizsgálat nem mutatott dóziskorlátozó toxicitást vagy a vesefunkció csökkenését a 75-300 Gy közötti kezelés során; azonban a kezelésre adott válasz másodlagos eredménye csak a betegek 10%-ánál mutatott részleges választ, teljes válasz nélkül. A korlátozott kezelési válasz potenciálisan összefügg azzal, hogy a beadott dózis alacsonyabb, mint a májban a teljes patológiás nekrózishoz használt 400 Gy célérték. HCC esetén az Y-90 SIRT teljes kóros nekrózisához ≥400 Gy elért tumordózis szükséges. A májon belül az 500-1000 Gy közötti Y-90 tumor dózisok beadását súlyos mellékhatások nélkül tolerálták.

Tekintettel az RCC ismert sugárrezisztenciájára, ésszerűen feltételezhető, hogy a HCC-hez hasonló vagy magasabb dózisra lesz szükség az ablatív terápia (pl. ≥ 400 Gy). A RESIRT vizsgálatban gyantagyöngyöket használtak az Y-90 bejuttatására (SIRspheres, Ausztrália) és az artériás ágypangás (ami nem tette lehetővé a további gyöngyök beadását) a kezelt betegek 52%-ánál fordult elő, ami korlátozhatta a magasabb elérhető RCC-dózisokat. A gyanta helyett Y-90-nel (Therasphere, Boston Scientific) töltött üveggömb gyöngyöket használnak, amelyek gyöngyönként magasabb Y-90 sugárzási aktivitással rendelkeznek, mint a gyanta társaik (2500 Bq/gyöngy vs. 50 Bq/gyöngy). A gyöngyönkénti magasabb aktivitásnak túl kell lépnie a maximális dóziskorlátozáson a RESIRT vizsgálatban, hogy elérje a teljes patológiás nekrózishoz valószínűleg szükséges 400+ Gy dózist. Ezt támasztja alá egy közelmúltbeli esetjelentés, ahol az üveggömbökre töltött Y-90 radioembolizáció teljes tumorválaszt ért el, miután 1050 Gy-t juttattak be egy 1,5 cm-es RCC-be, és nem jelentettek mellékhatásokat.

Tervezett tanulmány:

Egyközpontos, I/II. fázisú klinikai vizsgálatot javasolnak az Y-90 radioembolizációs kezelés onkológiai hatékonyságának értékelésére a vesén belül nagy (>4,0) betegeknél. cm), nem metasztatikus (lokalizált) RCC, akik nem jelöltek vagy megtagadják a standard ellátási műtétet. Azt javasolják, hogy az Y-90 radioembolizációs terápia ablatív dózissal (≥400 Gy) a vesén belüli RCC-ben pozitív onkológiai választ ér el, és klinikailag tolerálható.