Yhteistyöllinen vaiheittainen hoito interventio aikuisille, joilla on kynnyksen alapuolella olevia masennusoireita perusterveydenhuollossa

Masennus on yksi yleisimmistä mielenterveysongelmista maailmanlaajuisesti ja lisää merkittävästi maailmanlaajuista sairaustaakkaa. Aikuisilla masennus on erittäin samanaikainen paitsi muiden mielenterveysongelmien (esim. ahdistuneisuus) myös fyysisten sairauksien kanssa.

Vuodesta 2016 lähtien tutkimusryhmä on kehittänyt yhteistyössä vaiheittaisen hoitomallin vanhuksille, joilla on riski sairastua tai masennukseen Hongkongissa Jockey Clubin holistisen tukiprojektin (JC JoyAge) kautta (Clinical Trials Identifier: NCT03593889); jonka tehokkuus ja kustannustehokkuus on osoitettu, mikä on johtanut sen toteuttamiseen sosiaalihuollon alueilla Hongkongin kaikissa 18 piirissä.

Mielenterveyspalvelujen saatavuuden ja saatavuuden parantamiseksi yhteisössä sekä masennukseen ja siihen liittyviin sairauksiin liittyvän taakan vähentämiseksi JoyAge-yhteistyöhön perustuva porrashoidon interventio (kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuva) laajennetaan koskemaan 45-vuotiaita ja edellä piirikohtaisessa perusterveydenhuollossa. Tässä tutkimuksessa pyrittiin siis arvioimaan tämän laajennetun interventiomallin tehokkuutta.

Tavoite: Tutkia aikuisten, joilla on kynnyksen alapuolella olevia masennusoireita, tehokkuutta masennusoireiden vähentämisessä (ensisijainen tulos) sekä hoidon jälkeen (T1) että enintään 3-vuotiaana verrattuna alttiuspisteiden mukaisiin aktiivisiin kontrolleihin. kuukauden seuranta (T2). Tutkimuksen toissijaisia ​​tuloksia ovat vähentyneet ahdistuneisuusoireet, vähentynyt yksinäisyys, vähentynyt märehtiminen, parantunut sosiaalinen tuki, parantunut terveyteen liittyvä elämänlaatu sekä parantuneet laatuun mukautetut elinvuodet ja vähentynyt terveydenhuoltopalvelujen käyttö.

Suunnittelu: Vaikka satunnaistettu kontrolloitu tutkimus olisi ihanteellinen, tällainen tutkimussuunnitelma ei ollut mahdollinen nykyisessä tutkimuskontekstissamme käytännön syistä. Tästä syystä hyväksytään lähes kokeellinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, johon osallistuu (i) interventioryhmä ja (ii) aktiivinen kontrolliryhmä. Rekrytoidaan 352 osallistujan kohdennettu otos (n = 176 henkilöä kohden). Jotta otettaisiin tiukemmin huomioon mahdolliset erot kahden haaran otosominaisuuksissa, käytetään taipumus-pisteiden täsmäämistä. Ennen interventiota tai lähtötilannetta (T0) arvioinnit suoritetaan kahdessa seurantaajankohdassa: intervention jälkeen (6 kuukautta lähtötilanteen jälkeen aktiivisessa kontrolliryhmässä; T1) ja 3 kuukauden kuluttua interventiosta ( 9 kuukautta lähtötilanteen jälkeen aktiivisessa kontrolliryhmässä T2).

Opiskeluasetus

Hongkongissa on nyt vähintään yksi ydinpiiriin perustuva perusterveydenhuoltokeskus jokaisessa 18 paikallisessa piirissä. Sosiaalihuollon säännöllisen JoyAge-intervention lisäksi tässä tutkimuksessa keskitytään JoyAge-intervention tehokkuuteen, joka toteutetaan kolmessa tärkeimmässä perusterveydenhuollon toimipisteessä Hongkongissa. Aktiivisen kontrolliryhmän osallistujat rekrytoidaan muista kuin JoyAge-yhteistyökumppaneista piirin perusterveydenhuollon keskuksista, jotka eivät tarjoa aktiivisesti psykologista hoitoa.

Teholaskenta otoskoon mukaan

Otetaan konservatiivisempi vaikutuskoko, joka on raportoitu meta-analyysissä, jossa tutkitaan psykoterapian vaikutuksia subkliiniseen masennukseen (käyttämällä CBT:n alempaa luottamusväliä [CI], jolloin saadaan f = 0,14) (Cuijpers et al., 2014), vähimmäisotoskoko 270 vaaditaan 80 %:n tehon saavuttamiseksi 0,05 alfan tasolla. Ottaen huomioon mahdollisen 30 %:n hankauksen ottaen huomioon ympäristö, jossa tämä tutkimus suoritetaan, tavoitteena on 352:n kokonaisotos (n = 176 per käsi).

Toimenpiteet ja interventio: Kokeellinen ryhmä

JoyAge-yhteistyökumppaneiden piiripohjaisissa perusterveydenhuollon keskuksissa olevat osallistujat, joilla on havaittu joitakin masennuksen oireita (potilaan terveyskysely - 2 - kohta ≥ 3), ohjataan JoyAge-tiimiin perusteellisempaa arviointia varten, johon osallistuvat myös täyden potilaan terveyskyselyn 9-kohdan (PHQ-9) täyttäminen. Niille, jotka täyttävät tutkimukseen osallistumiskriteerit (katso alla) ja jotka ovat antaneet tietoon perustuvan suostumuksen, tarjotaan interventioita oireiden alkuperäisen vakavuuden mukaan, jotka perustuvat pääasiassa kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan (CBT), johon kuuluu vaiheittainen hoito. Yksityiskohdat ovat seuraavat:

• Niille, joilla on lieviä oireita (PHQ-9<5) ilman suuria riskejä: 4 viikoittaista CBT-tietoista interventioistuntoa koulutettujen Emotional Support Assistantin (ESA) johdolla (vertaistukijat 80 tunnin mielenterveyskoulutuksella + 15 tunnin intensiivinen kliininen koulutus).
• Niille, joilla on lieviä oireita (PHQ-9<5) ja joilla on merkittäviä riskitekijöitä tai keskivaikeita tai kohtalaisia ​​​​vaikeita oireita (PHQ-9=10-19): 6 viikoittaista CBT-pohjaista interventioistuntoa koulutettujen kliinisten sosiaalityöntekijöiden johdolla, 2 henkilöä tehosteita tarpeen mukaan. Ryhmäinterventioihin sopimattomille tarjotaan yksilöllinen CBT-pohjainen interventio.

Ensimmäisen interventiokokeen perusteella osallistujat voivat olla joko "tehostettuja" tai "asennettuja" (tai poistumaan palvelusta). Erityisesti:

- Kaikille osallistujille, jotka eivät kyenneet saavuttamaan kliinistä remissiota ensimmäisen interventiotutkimuksen jälkeen (PHQ-9 ≥ 5): toinen interventiokoe suoritetaan suuremmalla intensiteetillä (esim. niitä, jotka saavat ESA-johtoisia interventioita, voidaan tehostaa työntekijän johtamat interventiot). Lisätukea tarvitsevat ohjataan kumppanin yleislääkärille (jos PHQ-9=10-19) tai tarvittaessa intensiivisempään psykologiseen tai psykiatriseen palveluihin.

*Suurten riskitekijöiden määritelmä: PHQ-9 kohta 9 (itsemurha-ajatukset) ≥ 2; yleistyneen ahdistuneisuushäiriön kohtalaiset oireet (GAD-7 ≥ 10); korkea yksinäisyys (UCLA 3 - kohta ≥ 7); äskettäinen erittäin stressaava tai traumaattinen tapahtuma (esim. suru, perheväkivalta); monimutkainen korkean riskin sairaus (esim. suuret perheongelmat).

Suositeltu huoltojakso on 6-9 kuukautta. Kaikki arvioinnit suoritetaan ennen interventiota/perustilaa (T0), toimenpiteen jälkeen (eli palvelusta poistuminen; T1) ja 3 kuukauden kuluttua toimenpiteestä (T2).

Toimenpiteet ja interventio: Aktiivinen kontrolliryhmä

Osallistujat tulevat muista kuin JoyAge-yhteistyökumppaneista piiriin perustuvista perusterveydenhuollon keskuksista, jotka eivät tarjoa aktiivisesti psykologista hoitoa. Kun masennusoireiden mahdollinen ilmaantuminen on tunnistettu, koulutettu tutkimusassistentti tarkistaa niiden kelpoisuuden. Kun heidän kelpoisuutensa ja tietoisen suostumuksen antaminen on vahvistettu, koulutettu tutkimusassistentti suorittaa arvioinnit lähtötilanteessa (T0), 6 kuukauden seurannassa (T1) ja 9 kuukauden seurannassa (T2). Jotta varmistetaan, että kahden ryhmän perusominaisuudet ovat samanlaiset, käytetään taipumuspisteiden täsmäämistä, jossa otetaan huomioon keskeiset demografiset tiedot (esim. sukupuoli, ikä) ja alkuoireiden vakavuus (esim. lievä / kohtalainen / kohtalaisen vaikea).

Tilastolliset menetelmät

Näytteen ominaisuudet tutkitaan ja raportoidaan molemmista koeryhmistä kaikkina aikoina. Ensisijainen analyysi noudattaa ITT-periaatetta (ts. kaikki osallistujat otetaan mukaan niin kauan kuin heidät on satunnaistettu, ja heidän satunnaistetun jaon perusteella riippumatta heidän saamastaan ​​interventiosta tai valmistumisasteesta).

Intervention vaikutusten testaamiseksi tämän tutkimuksen primaari- ja toissijaisiin tuloksiin omaksutaan kaksi lähestymistapaa:

1. Ryhmien väliset erot analysoidaan ensin yleistetyillä lineaarisilla malleilla. Sosiodemografisia perustietoja mukautettaisiin näissä malleissa. Standardoimattomat kertoimet ja vaikutuskoot (Cohenin d) 95 %:n luottamusvälillä raportoidaan.
2. Lineaarisia sekamalleja käytetään tulosten vahvistamiseksi edelleen, mikä ottaisi huomioon satunnaiset vaikutukset yksittäisten osallistujien tasolla.