Intervention collaborative de soins progressifs pour les adultes présentant des symptômes dépressifs inférieurs au seuil dans le cadre de soins primaires

La dépression fait partie des problèmes de santé mentale les plus répandus dans le monde et contribue considérablement au fardeau mondial des maladies. Chez les adultes, la dépression est fortement comorbide non seulement avec d’autres problèmes de santé mentale (par exemple l’anxiété), mais aussi avec des maladies physiques.

Depuis 2016, l'équipe de recherche a développé un modèle collaboratif de soins par étapes pour les personnes âgées à risque de dépression ou souffrant de dépression à Hong Kong par le biais du projet de soutien holistique du Jockey Club pour le bien-être mental des personnes âgées (JC JoyAge) (identifiant des essais cliniques : NCT03593889) ; dont l'efficacité et la rentabilité ont été démontrées, conduisant ainsi à sa mise en œuvre dans les établissements de protection sociale des 18 districts de Hong Kong.

Afin d'améliorer encore l'accessibilité et la disponibilité des services de santé mentale dans la communauté et de réduire le fardeau associé à la dépression et aux affections associées, l'intervention collaborative de soins par étapes JoyAge (basée sur la thérapie cognitivo-comportementale) sera élargie pour cibler les adultes âgés de 45 ans et ci-dessus dans le cadre des soins primaires du district. Cette étude visait donc à évaluer l'efficacité de ce modèle d'intervention élargi.

Objectif : Examiner l'efficacité de l'intervention collaborative de soins par étapes pour les adultes présentant des symptômes dépressifs inférieurs au seuil, par rapport aux témoins actifs correspondant au score de propension, pour réduire les symptômes dépressifs (critère de jugement principal) à la fois après l'intervention (T1) et jusqu'à 3 mois de suivi (T2). Les résultats secondaires de l'étude comprennent une réduction des symptômes d'anxiété, une réduction de la solitude, une réduction de la rumination, un soutien social amélioré, une meilleure qualité de vie liée à la santé, ainsi qu'une amélioration des années de vie ajustées en fonction de la qualité et une utilisation réduite des services de santé.

Conception : Même si un essai contrôlé randomisé serait idéal, une telle conception d'étude n'était pas possible dans notre contexte d'étude actuel pour des raisons pragmatiques. Un essai contrôlé randomisé quasi-expérimental impliquant un (i) bras d'intervention et (ii) un bras de contrôle actif sera donc adopté. Un échantillon ciblé de 352 participants sera recruté (n = 176 par bras). Pour tenir compte plus rigoureusement des différences potentielles dans les caractéristiques de l'échantillon des deux bras, l'appariement du score de propension sera appliqué. Après la pré-intervention ou la ligne de base (T0), les évaluations seront effectuées à deux moments de suivi : post-intervention (6 mois après la ligne de base dans le groupe témoin actif ; T1) et 3 mois après l'intervention ( 9 mois après le départ dans le groupe témoin actif T2).

Cadre d'étude

À Hong Kong, il existe désormais au moins un centre de soins primaires central dans chacun des 18 districts locaux. Outre l'intervention JoyAge régulière proposée dans le cadre des services sociaux, la présente étude se concentrera sur l'efficacité de l'intervention JoyAge réalisée dans trois principaux centres de soins primaires à Hong Kong. Les participants du groupe témoin actif seront recrutés dans les centres de soins primaires du district non partenaires de JoyAge qui n'offrent pas activement d'interventions psychologiques.

Calcul de puissance pour la taille de l'échantillon

En prenant une taille d'effet plus conservatrice rapportée dans une méta-analyse examinant les effets de la psychothérapie pour la dépression subclinique (en utilisant l'intervalle de confiance [IC] inférieur de la TCC, donnant f = 0,14) (Cuijpers et al., 2014), une taille d'échantillon minimale de 270 est nécessaire pour atteindre une puissance de 80 % au niveau alpha de 0,05. Compte tenu en outre d'une attrition potentielle de 30 % étant donné le contexte dans lequel cette étude est menée, un échantillon total de 352 personnes est ciblé (n = 176 par bras).

Procédures et intervention : Groupe expérimental

Pour les personnes travaillant dans les centres de soins primaires du district partenaires de JoyAge, les participants identifiés comme présentant certains symptômes de dépression (questionnaire sur la santé du patient-2, élément ≥ 3) seront dirigés vers l'équipe JoyAge pour une évaluation plus approfondie, impliquant le remplir un questionnaire complet sur la santé du patient-9-item (PHQ-9). Ceux qui répondent aux critères d'inclusion de l'étude (voir ci-dessous) et ont donné leur consentement éclairé bénéficieront d'interventions en fonction de la gravité initiale des symptômes, qui sont principalement basées sur la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) avec un élément de soins par étapes. Les détails sont les suivants :

• Pour les personnes présentant des symptômes légers (PHQ-9 <5) sans risques majeurs : 4 séances d'intervention hebdomadaires basées sur la TCC et dirigées par des assistants de soutien émotionnel (ESA) formés (pairs aidants avec 80 heures de formation en santé mentale + 15 heures de formation clinique intensive).
• Pour les personnes présentant des symptômes légers (PHQ-9<5) avec des facteurs de risque majeurs ou des symptômes modérés à modérément sévères (PHQ-9=10-19) : 6 séances hebdomadaires d'intervention basées sur la TCC dirigées par des travailleurs sociaux cliniques qualifiés, avec 2 séances de rappel si nécessaire. Une intervention individuelle basée sur la TCC sera proposée à ceux qui ne conviennent pas aux interventions de groupe.

Sur la base de l'essai initial d'intervention, les participants peuvent être soit « intensifiés », soit « réduits » (ou quitter le service). Spécifiquement:

- Pour tous les participants qui n'ont pas réussi à obtenir une rémission clinique après le premier essai d'intervention (PHQ-9 ≥ 5) : un deuxième essai d'intervention sera proposé avec une plus grande intensité (par exemple, ceux bénéficiant d'interventions dirigées par l'ESA peuvent être intensifiés jusqu'à interventions dirigées par les travailleurs). Ceux qui ont besoin d'un soutien supplémentaire seront orientés vers un médecin généraliste partenaire (si PHQ-9=10-19) ou orientés vers des services psychologiques ou psychiatriques plus intensifs si nécessaire.

*Définition des facteurs de risque majeurs : PHQ-9 item 9 (idées suicidaires) ≥ 2 ; symptômes modérés de trouble d'anxiété généralisée (GAD-7 ≥ 10) ; forte solitude (UCLA 3-item ≥ 7) ; événement récent très stressant ou traumatisant (p. ex. deuil, violence familiale); une condition complexe à haut risque (p. ex., problèmes familiaux majeurs).

La période de service recommandée sera de 6 à 9 mois. Toutes les évaluations seront menées avant l'intervention/référence (T0), post-intervention (c'est-à-dire sortie de service ; T1) et 3 mois après l'intervention (T2).

Procédures et intervention : Groupe témoin actif

Les participants proviendront de centres de soins primaires de district non partenaires de JoyAge qui n'offrent pas activement d'interventions psychologiques. Lors de l'identification d'une présentation potentielle de symptômes dépressifs, un assistant de recherche qualifié vérifiera davantage leur éligibilité. Après confirmation de leur éligibilité et consentement éclairé, les évaluations seront menées par un assistant de recherche qualifié au départ (T0), à 6 mois de suivi (T1) et de 9 mois de suivi (T2). Pour garantir que les caractéristiques de base des deux groupes sont similaires, l'appariement des scores de propension sera appliqué, en tenant compte des données démographiques de base (par exemple, le sexe, l'âge) et la gravité initiale des symptômes (par exemple, léger/modéré/modérément sévère).

Méthodes statistiques

Les caractéristiques des échantillons seront examinées et rapportées pour les deux bras expérimentaux à tout moment. L'analyse principale suivra un principe en intention de traiter (ITT) (c'est-à-dire que tous les participants seront inclus tant qu'ils ont été randomisés et sur la base de leur répartition aléatoire, quelle que soit l'intervention qu'ils ont reçue ou le taux d'achèvement).

Pour tester les effets de l'intervention sur les résultats primaires et secondaires de la présente étude, deux approches seront adoptées :

1. Les différences entre les groupes seront d'abord analysées à l'aide des modèles linéaires généralisés. Les données sociodémographiques de base seraient ajustées dans ces modèles. Des coefficients non standardisés et des tailles d'effet (d de Cohen) avec des intervalles de confiance à 95 % seront rapportés.
2. Des modèles mixtes linéaires seront appliqués pour confirmer davantage les résultats, ce qui prendrait en compte les effets aléatoires au niveau des participants individuels.