Intervence ve stupňovité péči pro dospělé s podprahovými příznaky deprese v prostředí primární péče

Deprese patří mezi nejrozšířenější stavy duševního zdraví na celém světě a významně přispívá ke globální zátěži nemocí. U dospělých je deprese vysoce komorbidní nejen s jinými duševními poruchami (např. úzkost), ale také s fyzickými chorobami.

Od roku 2016 výzkumný tým vyvinul společný model stupňovité péče pro starší lidi ohrožené nebo s depresí v Hongkongu prostřednictvím projektu holistické podpory Jockey Club pro duševní pohodu starších lidí (JC JoyAge) (Identifikátor klinických studií: NCT03593889); jehož účinnost a hospodárnost byla prokázána, což vedlo k jeho implementaci v prostředí sociální péče ve všech 18 okresech Hongkongu.

Aby se dále zlepšila dostupnost a dostupnost služeb duševního zdraví v komunitě a snížila se zátěž spojená s depresí a souvisejícími stavy, bude intervence stupňovité péče JoyAge (založená na kognitivně behaviorální terapii) rozšířena na dospělé ve věku 45 let a výše v okresním zařízení primární péče. Tato studie se tak snažila zhodnotit účinnost tohoto rozšířeného intervenčního modelu.

Cíl: Prozkoumat účinnost intervence ve stupňovité péči u dospělých s podprahovými depresivními symptomy ve srovnání s aktivními kontrolami se skórem sklonu při snižování depresivních symptomů (primární výsledek) jak po intervenci (T1), tak po dobu až 3 měsíce sledování (T2). Sekundární výsledky studie zahrnují snížení příznaků úzkosti, snížení osamělosti, snížení přežvykování, zlepšení sociální podpory, zlepšení kvality života související se zdravím, jakož i lepší roky života s úpravou kvality a snížené využívání zdravotnických služeb.

Design: I když by byla ideální randomizovaná kontrolovaná studie, takový design studie nebyl v našem současném kontextu studie možný z pragmatických důvodů. Bude proto přijata kvaziexperimentální randomizovaná kontrolovaná studie zahrnující (i) intervenční rameno a (ii) aktivní kontrolní rameno. Bude přijat cílový vzorek 352 účastníků (n = 176 na rameno). Aby bylo možné přesněji zohlednit potenciální rozdíly ve vzorových charakteristikách dvou ramen, použije se porovnávání sklonu a skóre. Po předintervenci nebo základní linii (T0) budou hodnocení provedena ve dvou časových bodech následného sledování: po intervenci (6 měsíců po výchozím stavu v aktivní kontrolní skupině; T1) a 3 měsíce po intervenci ( 9 měsíců po výchozím stavu v aktivní kontrolní skupině;

Studijní nastavení

V Hong Kongu je nyní v každém z 18 okresů místně alespoň jedno základní okresní středisko primární péče. Kromě pravidelné intervence JoyAge nabízené v prostředí sociální péče se tato studie zaměří na účinnost intervence JoyAge prováděné ve třech hlavních centrech primární péče v Hongkongu. Účastníci aktivní kontrolní skupiny se budou rekrutovat z nepartnerských okresních center primární péče, která aktivně nenabízejí psychologické intervence.

Výpočet výkonu pro velikost vzorku

Vezmeme-li konzervativnější velikost účinku uváděnou v metaanalýze zkoumající účinky psychoterapie na subklinickou depresi (s použitím nižšího intervalu spolehlivosti [CI] CBT, což dává f = 0,14) (Cuijpers et al., 2014), minimální velikost vzorku 270 je zapotřebí k dosažení výkonu 80 % na hladině 0,05 alfa. Vzhledem k možnému 30% úbytku vzhledem k prostředí, ve kterém je tato studie prováděna, je cílový celkový vzorek 352 (n = 176 na rameno).

Postupy a intervence: Experimentální skupina

Pro ty, kteří jsou v partnerských okresních centrech primární péče JoyAge, budou účastníci, u kterých se zjistí, že vykazují některé příznaky deprese (Dotazník o zdraví pacienta-2-položka ≥ 3), přesměrováni na tým JoyAge, aby provedl podrobnější posouzení, včetně vyplnění úplného dotazníku o zdraví pacienta-9-položka (PHQ-9). Těm, kteří splňují kritéria pro zařazení do studie (viz níže) a poskytli informovaný souhlas, budou poskytnuty intervence podle počáteční závažnosti symptomů, které jsou převážně založeny na kognitivně behaviorální terapii (CBT) s prvkem stupňovité péče. Podrobnosti jsou následující:

• Pro osoby s mírnými symptomy (PHQ-9<5) bez větších rizik: 4 týdenní intervenční sezení informovaná o CBT vedená vyškolenými asistenty emoční podpory (ESA) (peer Supporters s 80hodinovým tréninkem v oblasti duševního zdraví + 15hodinovým intenzivním klinickým tréninkem).
• Pro osoby s mírnými příznaky (PHQ-9<5) s hlavními rizikovými faktory nebo středně až středně závažnými příznaky (PHQ-9=10-19): 6 týdenních intervenčních sezení na bázi CBT vedených vyškolenými klinickými sociálními pracovníky, se 2 posilovací relace podle potřeby. Individuální intervence na základě KBT bude poskytnuta osobám nevhodným pro skupinové intervence.

Na základě počátečního pokusu o intervenci mohou být účastníci buď "posunutí" nebo "odstoupení" (nebo opuštění služby). konkrétně:

- Pro všechny účastníky, kteří nebyli schopni dosáhnout klinické remise po první studii intervence (PHQ-9 ≥ 5): druhá studie intervence bude poskytnuta s větší intenzitou (např. těm, kteří dostávají intervence vedené ESA, může být zvýšena zásahy vedené pracovníky). Ti, kteří potřebují další podporu, budou podle potřeby odesláni k partnerskému praktickému lékaři (pokud PHQ-9=10-19) nebo k intenzivnějším psychologickým či psychiatrickým službám.

*Definice hlavních rizikových faktorů: PHQ-9 položka 9 (sebevražedné myšlenky) ≥ 2; středně těžké příznaky generalizované úzkostné poruchy (GAD-7 ≥ 10); vysoká osamělost (3-položka UCLA ≥ 7); nedávná vysoce stresující nebo traumatická událost (např. zármutek, domácí násilí); komplexní vysoce rizikový stav (např. velké rodinné problémy).

Doporučená doba servisu bude 6-9 měsíců. Všechna hodnocení budou prováděna před intervencí/základní stav (T0), po intervenci (tj. ukončení služby; T1) a 3 měsíce po intervenci (T2).

Postupy a intervence: Aktivní kontrolní skupina

Účastníci budou z okresních center primární péče, která nejsou partnery JoyAge a aktivně nenabízejí psychologické intervence. Po identifikaci potenciálních příznaků deprese vyškolený výzkumný asistent dále ověří jejich způsobilost. Po potvrzení jejich způsobilosti a poskytnutí informovaného souhlasu provede hodnocení vyškolený výzkumný asistent na začátku (T0), při 6měsíčním sledování (T1) a 9měsíčním sledování (T2). Aby se zajistilo, že základní charakteristiky obou skupin jsou podobné, použije se shoda skóre sklonu, která zohlední základní demografické údaje (např. pohlaví, věk) a počáteční závažnost symptomů (např. mírné/střední/středně závažné).

Statistické metody

Charakteristiky vzorku budou zkoumány a uvedeny pro obě experimentální ramena ve všech časových bodech. Primární analýza se bude řídit principem intence-to-treat (ITT) (tj. všichni účastníci budou zahrnuti, pokud byli randomizováni a na základě jejich randomizovaného rozdělení, bez ohledu na intervenci, kterou obdrželi, nebo míru dokončení).

K testování účinků intervence na primární a sekundární výsledky této studie budou přijaty dva přístupy:

1. Rozdíly mezi skupinami budou nejprve analyzovány pomocí zobecněných lineárních modelů. Základní sociodemografické údaje by byly v těchto modelech upraveny. Budou hlášeny nestandardizované koeficienty a velikosti účinku (Cohenovo d) s 95% intervaly spolehlivosti.
2. K dalšímu potvrzení výsledků budou použity lineární smíšené modely, které zohledňují náhodné efekty na úrovni jednotlivých účastníků.